共识解读(淋巴瘤抗病毒).pptVIP

中国临床肿瘤学会 中华医学会血液学分会 中国医师协会肿瘤医师考核委员会 2014.11.8 深圳 中国(中国肿瘤登记年报） 2003-2007年： — 淋巴瘤发病率：3.97/105 — 死亡率 ： 2.0/105 2012年： — 淋巴瘤发病率: 5.1/105 — 死亡率：1.86/105 — 发病率排名：第8位 美国（SEER） 2006-2010年： — 淋巴瘤发病率： 22.5/105 — 死亡率：6.8/105 2013年： — 预计发病人数: 79030 — 预计死亡人数: 20200 2014年： — 预计发病人数: 79990 — 预计死亡人数: 20170 恶性淋巴瘤在我国发病率大约为6.68/10万人口，每年我国大约有10万新发恶性淋巴瘤患者，且呈不断上升趋势。 我国是乙型肝炎发病大国，淋巴瘤的免疫化疗可以激活乙型肝炎病毒（HBV），严重影响患者的治疗、生活质量和长期生存，甚至引起肝衰竭而导致死亡。 目前估计30%的世界人口感染HBV，通过血液检查发现有约20亿人口曾感染过HBV； 2006 年调查显示，普通人群HBsAg阳性率仍高达7.18%，我国现有慢性HBV感染患者约为9300万人； HBV感染可能是B细胞性NHL发生发展的促进因素或致病因素，HBV感染者中发生NHL的几率比普通人要高2-3倍； HBV感染的NHL患者发展至Ⅲ-Ⅳ的比例明显增高； 有研究表明NHL患者化疗后HBV激活率为20-70%，特别是使用利妥昔单抗的患者，HBV激活率可高达70%，所造成的死亡率为13% 。 样本：150例HBV已控制（ HBsAg（-），抗-HBc（+）)的淋巴瘤患者。 随访时间：2年左右 HBV再激活标准：HBV DNA增加超过基线10倍，或者超过10000拷贝/mL。 肝炎发作标准：血清ALT3倍ULN。 化疗方案：R-CHOP方案 Hsu C, et al. Hepatology. 2014 Jun; 59(6): 2092-100. 在排除其他原因导致的肝损伤的情况下，化疗或免疫抑制治疗期间或之后： - (1) HBV DNA由不可测转为可测； - (2) HBV DNA比基线水平升高10倍以上； - (3)以ALT升高为主要表现的肝脏炎症损伤加重 出现一种以上情况即可诊断为 HBV再激活 1、HBV DNA载量高 2、HBsAg（+）（对于普通化疗） 3、HBsAg（-）、抗-HBc（+）（对于免疫化疗） 图1.HBV再激活的危险分级 4、免疫抑制程度： 大多数免疫抑制剂和化疗药物都有促使HBV再激活的可能。 如：糖皮质激素、利妥昔单抗、蒽环类药物等 5、造血干细胞移植： 研究表明，HBV再激活的危险性在进行了造血干细胞移植或器官移植的淋巴瘤患者中最高 发病机制及时间 1、HBV血清免疫学标志物 包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc； 检测项目 名称 临床意义 HBsAg 乙肝病毒表面抗原 阳性提示被HBV感染过或现症感染者 抗-HBs 乙肝病毒表面抗体 为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者 HBeAg 乙肝病毒e抗原 阳性提示有传染性，往往是乙型肝炎早起或活动期的表现 抗-HBe 乙肝病毒e抗体 阳性提示乙肝病毒复制停止或缓慢 抗-HBc 乙肝病毒核心抗体 感染过HBV者，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性 2、HBV DNA检测 HBV DNA定量检测可以反映HBV复制水平，主要用于判断病情和评估抗病毒疗效； HBV DNA定量检测方法，提倡使用实时荧光定量PCR法等先进方法，检测试剂也应尽可能使用高敏感度的； 建议在同一地区或相同医疗机构，采用敏感度和检测线性范围一致的检测试剂盒，且不宜对同一患者采用不同来源的试剂盒，以保证监测结果的一致性。 Huang YH, et al. J Clin Oncol. 2013 (in press). 恩替卡韦延期治疗 （N=39） 恩替卡韦预防治疗 （N=41） 接受含利妥昔单抗化疗的HBsAg-/HBcAb+， CD20+非霍奇金淋巴瘤患者 (N=80) 随机、对照、前瞻性研究 ETV预防治疗： 化疗前开始ETV治疗 化疗结束后3个月停止ETV治疗 ETV延期治疗: HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗 恩替卡韦预防治疗组HBV再激活发生率显著低于对照组（2.4% vs. 17.9%，p=0.027)。 对照组有4例患者在HBV再激活后发生HBsAg转阳。 Huang YH, et al. J Clin Oncol. 2013