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SCI基本概念与功能评估的国际标准 许光旭 康复医学中心 江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院 80万字的脊髓损伤著作年底问世 Outline 基本概念 神经平面 ISCoS功能分级 自主神经功能评估 脊柱 功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1（5节）个 脊髓 功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织 脊髓横断面和结构 交感神经节 神经终板 脊髓血供特点 脊髓损伤的常见原因 创伤： 骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 疾病： 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。 脊柱骨折 脊髓损伤 即刻损伤 中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分 继发性损伤 血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降--局部缺血 神经毒性物质激/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质 细胞改变的时间窗 损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿 损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应 损伤后72小时--炎性反应达到高峰 细胞死亡过程 巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 轴突变性/分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变 脊髓再生 完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 顿挫(stunning) 冬眠(hibernating) 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况 脊髓损伤定义 损伤程度 完全性 不完全性 损伤平面 截瘫 四肢瘫 不完全损伤 存在骶段保留： 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能--肛门外括约肌自主收缩 完全损伤 无骶段保留 脊髓休克 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克不是预后征象 判断脊髓休克的指标 球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束 部分保留区 仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤 神经根逃逸 nerve root escape 脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根 该神经根的功能丧失 表现为外周神经损伤的特征 同时有可能逐步得到恢复 部分完全性脊髓损伤患者出现神经平面下降，可以是神经根逃逸的结果。 临床综合症-中央束综合症 central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹 临床综合症--半切综合症 Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉-- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失 临床综合症--前束综合症 anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在 临床综合症--后束综合症 posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见 临床综合症--脊髓圆锥综合症 conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球－肛门反射和排尿反射） 临床综合症--马尾综合症 cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁 临床综合征--脊髓震荡 spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛 脊髓损伤的直接后果 身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍 脊髓损伤的间接结果 压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍 脊髓损伤的康复机制 不能“痊愈”不等于功能丧失 神经再生 “冬眠”神经细胞苏醒 功能代偿 功能