急性肿瘤溶解综合征.pptVIP

急性肿瘤溶解综合征 前言 急性肿瘤溶解综合征(Acute tumor lysis syndrome,ATLS)是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于对化疗敏感或肿瘤负荷重的肿瘤在治疗过程中大量肿瘤细胞的破坏,少数情况下由肿瘤细胞自动裂解而引起的快速释放细胞内物质,导致代谢失常和电解质紊乱而发生的一组代谢异常症候群。 1980年Cohen等首次提出ATLS，临床主要表现为高钾血症、高尿酸血症、高磷血症和低钙血症、易并发代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭（ARF)，病死率较高。如不及时采取措施,部分病人可突然死亡。ATLS可发生于各种肿瘤治疗后,病情发展迅速,临床表现轻重不一,易被临床医师忽视。因此提高对ATLS的认识,早诊断、早治疗,对减少肿瘤患者相关的死亡率有重要意义。 Contents ATLS的发生时间与相关肿瘤类型 发生时间：临床上ATLS常发生于肿瘤患者经治疗（常为化疗）后的早期，大多数情况发生于化疗后48一72h。 相关的肿瘤类型： ATLS常发生在肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤中，如淋巴细胞增殖性疾患中的淋巴细胞白血病、淋巴瘤，其中以急性淋巴细胞白血病(ALL)最为多见，亦可见于实体瘤如晚期乳腺癌、肺癌、卵巢癌，但发生率远低于血液系统恶性肿瘤。 ATLS的高危因素 典型临床表现为”三高一低” 高尿酸血症 高尿酸血症为ATLS的特征性表现，几乎所有ATLS的患者均有高尿酸血症，其发生是因为肿瘤细胞大量溶解后，核酸大量释放，嘌呤代谢产物尿酸在血液中浓度显著增加，超过肾脏的排泄能力而引起。 ATLS病人均有不同程度的高尿酸血症所致的恶心、呕吐、嗜睡,血、尿中尿酸增高,尿中有尿酸结晶,有的可有尿酸结石,发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害,偶可有痛风发作等。 高钾血症 高钾血症较为常见，血钾超过7.10mmol/L时可出现严重的心律失常。ATLS发生高钾血症的主要原因有:①肿瘤细胞溶解，细胞内钾大量入血;②ATLS常伴代谢性酸中毒，细胞内的钾释出，引起细胞外增加;③伴有尿酸性肾病时，钾排出减少。 肿瘤细胞溶解破坏,细胞内钾释放入血,血清钾增高,可引起疲乏、无力、肌肉酸痛、肢体发冷、心动徐缓、心律失常,甚至心搏骤停。 高磷血症和低钙血症 血中钙、磷乘积为一常数，血磷增加的同时常有低钙血症。已证实幼稚淋巴细胞中磷的含量较成熟淋巴细胞多4倍，肿瘤细胞破坏后大量无机磷释放入血，导致高磷、低钙血症。低钙血症可致心肌收缩功能降低，而血磷明显增高时磷酸钙会沉淀在肾小管内，诱发加重肾功能衰竭。 高磷血症和低钙血症引起畏光,神经肌肉兴奋性增高,手足抽搐。血磷与钙乘积60,则磷酸盐沉积于微血管和肾小管内造成皮肤瘙痒,眼与关节炎症及肾功能损害等。 其他症状 代谢性酸中毒:早期病人感疲乏、无力、头晕,呼吸增强、加快,严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。 氮质血症和肾功能不全:病人尿量突然减少,严重者24小时尿量可400ml,血尿素氮逐日升高。 Cohen等报道17例Burkitt淋巴瘤患者 此外，淋系肿瘤如ALL的肿瘤细胞极易浸润肾脏，引起间质性肾病，可部分解释为什么淋巴系肿瘤易于发生ATLS。 诊断标准 Contents 病理生理机制 病理生理机制 1.细胞凋亡机制　临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞(如常规细胞毒化疗)和诱导细胞分化(如维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病)。杀灭肿瘤细胞包括细胞凋亡和细胞坏死。 细胞凋亡也称程序化细胞死亡,它是多细胞生物体重要的自稳机制之一。它通过主动清除多余的、特异性或分化能力与机体不相适应的以及已经衰老的无功能细胞,在胚胎发育、细胞数量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方面挥发其特有的功能。即将发生凋亡的细胞: 病理生理机制 即将发生凋亡的细胞: ①首先出现胞浆空泡,这可能来自于扩张的内质网,后者与胞膜融合,并自胞内排出; ②凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化,表现为染色质向核周“崩溃”开始,进而形成一个或多个大的块状结构,此时,核膜保持完整,染色质进行性固缩; ③整个凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是DNA降解; ④继核固缩和DNA降解后,形成所谓的凋亡小体而被吞噬细胞(主要是巨噬细胞)清除。与细胞坏死不同,细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。 病理生理机制 1.细胞凋亡机制 事实上目前大多数化疗药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的,常用的化疗药物如烷化剂、蒽环类、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡。当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时,就会引起大量细胞坏死,其代谢