多发性硬化诊断和治疗.pptVIP

* 健康宣教 谢谢聆听drlhf@163.com * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 从RRMS到SPMS被认为是不同阶段，而非独立的模式。 其中的病理生理包括 炎症因子的生理作用和水肿反应 脱髓鞘和少突胶质细胞为基础的髓鞘再生 轴索功能障碍和轴索变性 胶质细胞变性和功能障碍 组织代偿（如离子通道重新分布） CNS代偿 临床复发前2～6周即可见MRI增强病灶。 复发时通常可见T2病灶、T1急性黑洞以及增强病灶的混合。 强化通常持续2～4周，个别到3个月。 T2病灶4周达到最大，6～8周内因水肿消退和髓鞘再生而病灶缩小。大多数T2新病灶残留小的T2病灶。 部分黑洞是急性病灶，可增强，半数在数月消失。水肿逐渐消失使T1黑洞减小，称作亚急性黑洞。慢性“黑洞”是T2可见同时不可增强的T1低信号病灶，持续6个月以上且信号强度低于或等于灰质。 RRMS早期：即使同一次复发，不同病灶的恢复不同，大多数恢复完全，但一些恢复不完全，因有CNS代偿，慢性功能障碍很少表现。 RRMS后期：恢复不完全者增多，轴索变性和胶质细胞异常逐渐增加，功能障碍开始累积。 SPMS阶段：早期还有少量复发和MRI新病灶），轴索对髓鞘的营养作用丧失，胶质细胞障碍使髓鞘和轴索更加容易受损，少突胶质细胞前体细胞丧失，CNS功能代偿耗尽，功能障碍持续进展。 急性发作对功能障碍进展的影响 RRMS早期 严重的复发会造成后遗症，恢复不完全者更早介入进展性阶段。 复发次数越多进入进展性阶段越早。 RRMS后期和SPMS阶段 复发次数对进入进展性阶段的早晚影响已不明显。 因此希望在RRMS早期尽可能减少复发和促进每次复发时的恢复。 急性复发后的功能障碍并非完全恢复 在临床试验的对照组，每3个月一次观察EDSS改变，分成发作前、发作期和发作后（发作至少30天后评价）。 发作后平均133天时，仍然有36.5％的患者比复发前的EDSS高，EDSS改变的构成也提示功能障碍稳定存在。 提示一些患者的功能障碍可阶梯样发生。 临床研究发现早期的干预对EDSS进展的意义重要。 PRISMS试验 GA的10年研究 均发现原来用安慰剂的患者在转化使用活性药物后其EDSS一直不如开始就用活性药物者。 机不可失！ 治疗的内容 急性复发期的治疗 缓解期的治疗 对症治疗 康复治疗 RRMS急性复发的治疗 急性复发的判定 出现新症状/体征或原有症状/体征重现，临床试验多数要求至少EDSS增加1分以上或FS受累增加。 症状持续24小时以上，但临床试验多数要求在48小时。 排除感染、发热、应激、劳累以及药物（抗痉挛药物、三环类、镇静剂等）。 注意：5～7天后还不恢复的症状加重很可能是真性复发。 一些部位的症状需要排除其他疾病。 休息 经验表明休息充分情况下病情容易稳定。 2001年发现运动造成EAE动物的脱髓鞘和轴索损害加重，支持急性期休息。 皮质激素 IVMP冲击治疗：500mg/d，连续3～5天，然后口服强的松60mg/d，逐渐减量，在4～6周后停用 强的松：80mg/d，逐渐减量，4～6周后停用 血浆置换 作为升级治疗，通常在2个IVMP疗程（共10天）仍然无效时尽早开始。 置换1~1.5倍血浆体积，隔日一次，可达7次。 疗效 已有证据表明激素治疗有助于减轻急性复发期病情的严重程度，但仅为中度。复发时相对较严重者激素的疗效越明显。 目前尚无充分证据提示尽早激素治疗的疗效优于治疗较晚者，也有研究报告尽早激素治疗有助于病情改善。 个别MS患者甚至急性复发2～3个月后采用激素治疗仍然有效，但需要注意是否误诊为MS（如结缔组织疾病）。 激素治疗在多次复发后再次急性复发时疗效下降，表现为起效时间延迟疗效减弱，甚至不出现疗效。 可能与受损的髓鞘和轴索更加容易受到炎症反应的损伤有关。 亦可能与多次复发后中枢神经功能代偿减少有关，功能代偿较好时，激素减轻炎症反应改善传达的作用容易表现出来。 仅有轻微症状加重，需要了解是否为真性复发，切不可盲目采用增加稍微口服激素剂量的办法。 一些患者和医生认为这时静脉注射中等剂量激素几天再继续稍微增加口服强的松的剂量即可。实际上，急性复发有些就是很轻微的，激素剂量稍微增加也可能使症状暂时减轻，但很容易在激素减量后再次表现出来。中小剂量激素的作用不足以完全抑制新发生的免疫反应，症状稍微改善则掩盖真正的复发。 如果仅小剂量激素治疗，虽然症状暂时稍微改善，但炎症反应造成的损害，特别是轴索损害就已经发生了。等到发现中小剂量激素没有取得很好疗效时，也许已经经过数周，这时即使大剂量激素的疗效也比较差了。 一个25岁近期发作且未给予免疫调节剂治疗的RRMS患者每月一次扫描结果。第2个月时再次发作，出现下肢无力和复视