导管相关尿路感染诊断与治疗(神经外科).pptVIP

尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５ 版） 一、尿路导管相关的尿路感染 （一）发生率与致病菌 1、在泌尿外科及手术后的患者中，４０％的医院感染发生在泌尿系统，其中 ８０％与留置导尿管有关。2、大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，１５％可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株。 长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。 （二）关于诊断：1、症状与菌尿 超过 ９０％的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。 菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。  2、常见症状 导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状。 长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。 因此，对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。 （三）治疗 大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。 如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过７ ｄ 的导管。 A.抗菌药物的选择原则 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。 对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。 抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。 B.轻中度患者或初始经验治疗 （１）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（500mg 静脉或口服，每日 １ 次）。 该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLS 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。 也可使用环丙沙星（200mg 静滴，每日 ２ 次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。 B.轻中度患者或初始经验治疗 （２）头孢菌素（２ 代或 ３ａ 代）：相比 １ 代头孢菌素而言，２ 代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。 而 ３ａ 代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。 C.重症患者或初始经验性治疗失败患者 （１）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。 （２）脲基青霉素（哌拉西林） ＋β 内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林 ／ 他唑巴坦（3.375 ～ 4.5ｇ，静脉滴注，每 ６ 小时 １次）。此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有 β 内酰胺酶抑制剂，对产 ＥＳＢＬｓ 的肠杆菌有很好的抗菌作用。  （３）头孢菌素（３ｂ 代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（２ ｇ，静脉滴注，每 ８ 小时 １ 次）和头孢吡肟（２ ｇ，静脉滴注，每 ８ 小时 １次） （４）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为 0.5ｇ，静脉滴注，每 ６ 小时 １ 次或１ ｇ，每 ８ 小时 １ 次，美罗培南为 0.5 ～ 1.0ｇ，静脉滴注，每 ８ 小时 １ 次。  （5）如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（１ ｇ，静脉滴注，每 １２ 小时１ 次），但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。 （6）一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。 D.抗生素应用疗程 应用至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后3－5天。 在用药后48~72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗5～7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要10～14天。 偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。 定义及诊断 （一）定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。 （二）流行病学 约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5 。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起