第二十二章医疗与护理文件记录.pptVIP

（三）交班内容 …1 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间 转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …3 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …4 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …8 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。 除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。 医疗与护理文件记录 五、护理病历 入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人问题项目表 护理计划单 标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导 护理记录单 医疗与护理文件记录 眉栏项目 用蓝钢笔填写 白班7Am～7Pm用蓝钢笔填写，夜班7Pm～7Am用红钢笔填写 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结 每12或24小时做小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写 24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内 医疗与护理文件记录 课堂小结 通过本节课的学习，使同学们掌握了病例的排列顺序、医嘱的处理 ，熟悉了，医疗和护理文件记录的原则、书写方法 ，了解了医疗与护理文件记录的意义、管理要求 。 课堂练习 １、医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关 ( ) A .患者流动情况的依据 ? ?????? ?????? B .具有重要的法律作用 ? C .医务人员临床实践的原始记录资料 ??? D .科研工作的重要资料 ? ? E .医学教学的最好教材 A 2、医疗与护理文件书写要求不包括 （ ） A .记录及时，准确 ?? ????B .描写生动，形象 ?????? C .内容简明扼要 D .书写真实，完善 ??? ???E .医学术语确切 B 1、医嘱的处理原则是什么？ 2、简述医疗文件的重要意义。 课后作业： Thanks for your attention ! 1．大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示 (四）底栏 医疗与护理文件记录 2．尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留 置尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压写 在后半格内 (四）底栏 医疗与护理文件记录 4．体重：以kg计算填写 5．药物过敏 6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特 别用药、腹围等 7．页数：阿拉伯数字逐页填写 (四）底栏 医疗与护理文件记录 二、医嘱单 医嘱 医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐 医疗与护理文件记录 （一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名 医疗与护理文件记录 （二）医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 医疗与护理文件记录 1、长期医嘱 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱