社区慢性病规范化管理.pptVIP

一次完整的随访，建议包括以下内容： 全面或部分体格检查：身高、体重、腰围、血压、血糖等； 健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等； 健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况； 健康宣教和干预（或治疗），并开具处方或医嘱。 其它建议： 每次随访应能有针对性地或有重点地解决随访对象的问题，或为随访对象提供新的健康知识； 每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保随访对象能消化吸收 通过1-2年的随访，全面系统覆盖患者所应掌握的知识和技能 患者随访实施建议 * 质量控制要求 培训 注重对随访责任医师慢病知识、干预技能、治疗等内容的培训，操作性与实用性 质控与指导 建议按省级质控模板对社区卫生服务中心进行质控，每半年完成一次 注重对真实性与规范性的核查 撰写质控报告，反馈质控结果并跟踪解决落实情况 督导考核 每半年一次考核，完成综合防治报告 与绩效等挂钩 * * * 谢谢！ * 参考文献：腰围测量3种方法比较研究《中国学校卫生》，成人肥胖的评价方法、指标及标准在公共卫生中应用的研究进展《卫生研究》 * 力量运动图谱举例 * 常见问题10：摄盐情况评估 盐摄入情况随意填写问题 慢病管理摄盐量评估推荐方法 总量估计 一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上标注开袋日期） 举例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐饭,2口人在家吃1餐饭，一个月吃2包盐（400克/包） 家庭人均盐摄入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日 常见折算： 1克盐 = 8克酱油 = 5克味精 = 2克鸡精 按当地水平粗略估计 全省调查平均食盐摄入约农村14克，城市12克，患者自评或其他人评价口味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸可适当加减2克，很清淡或很咸可适当加减4克 * 常见问题11：心理与遵医行为的填写 心理调整、遵医行为大部分填写良好 心理调整应关注患者平常是否容易出现抑郁、焦虑等情绪，如果有，应填写一般或差 遵医行为中应关注患者对生活干预处方的完成情况，如果未采取或部分采取，应填写一般或差 * 用药情况及指导 详细询问患者用药情况并记录 用药是否规律 用药不良反应 建议 建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需 建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药 一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2周内随访 * 常见问题12：转诊及回访 主要转诊原因： SBP≥180mmHg或DBP ≥110mmHg或症状危急社区医院不能处理的； 连续两次血压控制不满意 转诊要求：转诊至上级医院，并2周内主动随访转诊情况（并发症） 建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院与上级医院的双向转诊绿色通道； 其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作，尽可能帮助患者控制血压 * 常见问题13：高血压并发症等记录少 随访及分级评估中对并发症或临床伴发疾病的记录很少 应更多给与关注，询问是否有相应医院就诊或住院情况 利用监测系统，关注心脑血管事件的记录 靶器官损害 左心室肥厚 动脉壁增厚或斑块 估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿 伴临床疾病 脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中等 心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭等 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损等 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿等 糖尿病 * 患者健康体检 要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合 体检内容： 高血压患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。 有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。 建议：先结合60岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目 * 浙江省基本公共卫生服务规范(2013年)——糖尿病 工作要求 规范管理：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 暂未要求分级管理，只是建议开展 * 糖尿病随访管理内容要求及分级标准 常规管理：针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。 强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康