病理生理学---肝性脑病.pptVIP

一 概念、分类与分期 1、 概念：肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的神经精神综合征。临床上以反复发作的木僵和昏迷为主要表现。 虽然习惯上将肝昏迷与肝性脑病视为等同。但部分肝性脑病患者可终身不发生昏迷，因而采用肝性脑病这一名称更准确。 2、分类 内源性肝性脑病：是指重症病毒性肝炎或严重急性肝中毒时，肝细胞广泛坏死而发生的脑病，此型呈急性发作，常无明显诱因，血氨可不升高，很快进入昏迷。 外源性肝性脑病：是指继发于肝硬化或严重门-体循环分流的脑病，又称之为门-体型肝性脑病。此型常有明显诱因，血氨多数升高，临床上以反复发作性木僵和昏迷为主要表现。 3、分期 一期（前驱期）：轻微的神经精神症状，欣快、 反应迟钝等。 二期（昏迷前期）：行为异常、嗜睡、定向力障碍、理解力减退、睡眠倒错 三期（昏睡期）：明显的精神错乱、昏睡 四期（昏迷期）：昏迷 二 肝性脑病的发病机制 （一）氨中毒学说 基本论点：各种原因引起血氨产生增加，而肝脏对氨的清除减少，导致血氨升高，增高的血氨透过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。这就是氨中毒学说的基本论点。 起源：（1）门体分流术后的狗摄入肉食 （2）肝硬化病人摄入高蛋白食物 正常人的血氨不超过59μmmol/L（100 μg/dl) ①肝硬化→上消化道出血→肠道细菌产氨↑ ②肝硬化→胃肠淤血→细菌滋生→产氨↑ ③严重肝病→肝肾综合征→氮质血症→尿素弥散入肠腔→尿素酶作用下产氨 ④肝性脑病患者初期躁动不安→肌肉活动增强→肌肉中的腺苷酸分解代谢过程中产氨↑ 1、血氨升高的原因 （1）氨清除不足: 鸟氨酸循环障碍 （2）氨产生增多 2、氨对脑组织的毒性作用 （1）干扰脑细胞的能量代谢 ① 氨抑制丙酮酸氧化反应，使乙酰辅酶A生成减少， ATP生成↓ ②NH3+α-酮戊二酸→谷氨酸，消耗了大量α-酮戊二酸↓，ATP生成↓ ③ NH3+α-酮戊二酸→谷氨酸的过程中消耗大量NADH,妨碍呼吸链的递氢过程→ATP生成↓ ④谷氨酸谷氨进一步反应生成谷氨酰胺的过程中消耗大量ATP。 （2）使脑内神经递质发生改变 表现为兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少，而抑制性神经递质（谷氨酰胺、γ-氨基丁酸）增多。 氨＋谷氨酸 谷氨酰胺 胆碱＋乙酰辅酶A 乙酰胆碱 谷氨酸 γ-氨基丁酸 琥珀酸 （3）对神经细胞膜的抑制作用 氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，使神经细胞膜内外离子分布异常，从而干扰神经冲动的传导。 （4）NH3刺激大脑边缘系统 氨可以使大脑边缘系统的海马、杏仁核呈兴奋状态，这可能与肝性脑病时的性格改变和精神失常有关。 （5）高血氨刺激胰高血糖素分泌 氨中毒学说存在的不足： ①20％肝性脑病患者血氨是正常的。 ②有些患者昏迷初期血氨明显↑，但经过处理使血氨降至正常水平后，昏迷的程度和脑电图改变却无好转 ③爆发性肝炎引起的脑病患者血氨水平与临床表现无相关性，降低血氨的治疗措施常常无效。 （二）假性神经递质学说 基本论点：肝功能障碍时，体内产生了一系列与正常神经递质结构相似而功效甚微的假性神经递质，蓄积于脑干网状结构的神经突触部位，并竞争性地取代正常神经递质，使神经冲动地传导发生障碍。 假性神经递质（false neurotransmitter):是一类与正常神经递质结构相似而功效甚微的物质，可竞争性地取代正常神经递质，使神经冲动的传导发生障碍。 脑干网状结构上行激动系统对于维持大脑皮层的兴奋性和保持人的觉醒状态十分重要。假性神经递质可以取代其中的正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺，使大脑皮层由兴奋转为抑制。若锥体外系的正常神经递质被假性神经递质取代，就可以引起扑击样震颤。 肝性脑病时的假性神经递质： 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 假性神经递质生成增多的机制： 食物蛋白在肠道分解产生的芳香族氨基酸 肠道细菌脱羧酶 胺类物质 正常人 门脉入肝 单胺氧化酶清除 肝脏疾患 胺类物质（苯乙胺、酪胺）绕过肝脏 进入体循环 透过血脑屏障→脑组织 假性神经递质 非特异性β－羟化酶 （三）血浆氨基酸失衡学说 主要论点：当肝功能严重损害时，人体氨基酸代谢发生异常，主要是血中支链氨基酸含量减少，芳香族氨基酸含量增加，芳香族氨基酸大量透过血脑屏障进入脑组织，使脑内神经递质代谢发生紊乱。 支链氨基酸(BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。 芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。 1、氨基酸失衡的原因 肝功能不全时，胰岛素和胰高血糖素在肝脏灭活减少。 血中胰岛素↑→促进肌肉和脂肪组织摄取和利用 支链AA 血中胰高血糖↑→促进蛋白质分解→产生大量芳香族AA