反流性食管炎诊治.ppt

PPI对食管24小时暴酸时间的影响 Placebo * P vs placebo = 0.0001 * * * 使用酸抑制剂治疗食管疾病 症状缓解率(%) n = 89 98 91 *** p < 0.001 versus ranitidine 兰索拉唑 30mg Bid　 兰索拉唑 15mg Bid 雷尼替丁 600mg/日　 *** *** PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量 4w 70％ 8w 85％ GERD症状分类 GERD药物治疗选择 GERD药物治疗策略 递增法 一步法 开始即用PPI+促动力剂 迅速控制症状 促进食管炎愈合 PPI H2RA 或促动力剂 抗酸剂 改变生活方式 PPI 2/日 + H2RA PPI 2/日 PPI 1/日 1/2PPI 2/日 促动力药 + H2RA 促动力药 OR H2RA 生活方式改善 + 抗酸剂 抗酸剂 生活方式改善 GERD治疗方案 控制症状 (治愈食管炎) 处理高危因素 减少费用 患者的意见 维持治疗 症状指导下的按需治疗 抗反流手术 快速缓解症状 明确诊断 (治愈食管炎) 初始治疗 最常用、最有效的方法 (PPI) 维持治疗 时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎 愈合开始 方法：用半治疗量或减少用药品种 疗程：按病情而定 意义：减少症状及食管炎复发 GERD自然病程 复发率(%) Ollyo et al.1993 Sontag et al. 1992 Hetzel et al. 1988 Robinson et al. 1994 瑞士(1年) 美国(6月) 澳大利亚(6月) 美国(1年) 不同程度的GERD复发率 重度复发率 17.9% 轻度复发率 21.4% 症状无变化GERD 复发率 60.7% Sontag et al. 1993 Robinson et al. 1994 GERD长期治疗目标 预防症状出现 保持治愈 预防并发症 提供最佳成本-效价比及治疗的安全性 S = 症状复发 持续维持（月） 间断（周） 需要时服药（天） GERD长期治疗原则 第一代PPI的局限性 疗效的个体差异及药物的相互作用 起效较慢 作用不够持久 抑酸作用受给药时间和食物的影响 GERD内镜治疗与外科抗反流手术 内 镜、 抗反流手术 粘膜缝合术 射频治疗术 注射植入物 胃底折叠术 粘膜缝合术 射频治疗术 胃底折叠术 GERD手术治疗的局限性 效果受术者经验影响大 (时间 20?/ 50?) 手术方法不统一 并发症发生率8-10% 暂时吞咽困难，约40% (需扩张治疗) 永久性吞咽困难 吞气综合征 迷走神经损伤 约10%患者因疗效欠佳需再次手术 * 长期以来我们一直认为反流发生后首先引起反流症状即非糜烂性GERD，简称NERD，随后反流物对食管粘膜造成损伤会引起反流性食管炎，反流性食管炎指粘膜修复柱状上皮化生进而发展成Barrett食管。但是近年大样本长期随访研究证实NERD长期发作很少引起反流性食管炎，反流性食管炎反复发作引起Barrett食管的亦不多，进一步研究发现NERD患者较容易合并胸骨后疼痛等食管外表现，反流性食管炎反复发作可并发溃疡，食管狭窄消化道出血、Barrett食管可发展为不典型增生甚至食管腺癌。因此目前倾向于将NERD、反流性食管炎、Barrett食管看作与反流有关的三个独立的疾病或过程。所以胃食管反流可分为NERD、反流性食管炎及Barrett食管。 * * 反流病在治疗过程中一个棘手的问题就是停药后复发，因此，其治疗应包括初始治疗及维持治疗。在初始治疗方面，应快速缓解症状，明确诊断，治愈食管炎，目前认为最常用、最有效的方法仍然是双倍剂量PPI。维持治疗期我们希望能控制症状，治愈食管炎，处理高危因素，减少费用，同时还要与患者沟通，了解患者的意见，目前还是主张在症状指导下按需服药，即停药后症状复发时即予以双倍剂量PPI治疗。对食管炎症明显，停药后迅速复发患者，症状复发快，不愿长期服药患者，可以考虑抗反流手术治疗。 食管24h pH监测指标及正常值 症状指数：实际反流症状的次数占总 症状次数的百分比。 ?50%有临床意义。 评价：目前认为是诊断GERD的金标准。 Acid perfusion test (Bernstein test) 方法：