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社区全科门诊模拟教学——COPD无锡市人民医院全科医师规范化培训基层实践基地——旺庄社区卫生服务中心团队顾晏新、黄小洁、袁佳欢、周涛慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路旺庄街道社区卫生服务中心慢性阻塞性肺病（COPD）定义 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。强调了慢阻肺对呼吸道症状的影响。 ——慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）2017病史资料 患者，男性，70岁，因“反复咳痰喘10余年，再发加重1周”就诊。 既往有高血压、脑梗塞病史。 您是接诊医生该如何处理？ 问题一：该患者可能的疾病 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张症 充血性心力衰竭 闭塞性细支气管炎 支气管哮喘 哮喘——慢阻肺重叠综合征 ●●●●●●问题二：面对这个患者你打算做什么？ ------ 首先从问诊开始 1、问诊思路？ 2、问诊主要内容？1、针对这个患者问诊的思路：可参考RICE问诊法：R（Reason）原因，病人为什么来就诊；I（Ideas）想法，病人对自身健康问题怎么看；C（Concerns）关注；病人的担心；E（Expectations）病人的期望。2、针对这个患者，问诊的主要内容：主要症状的描述和病情演变；既往病史：包括既往有无类似的发作、诊疗情况及既往相关病史；家族史；生活方式、心理和社会因素。问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查面对这个患者准备如何进行体格检查？为什么？ （针对这个患者需要重点查体内容有哪些？）问题四：针对这个患者基层能做的辅助检查？血常规胸片心电图问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？慢性阻塞性肺疾病急性加重期高血压病2级（很高危）缺乏运动缺乏规范治疗 诊断可采用Murtagh安全诊断策略问题六：针对该患者需要和哪些疾病鉴别？支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张症闭塞性细支气管炎哮喘-慢阻肺重叠综合征症状呼吸困难进行性加重, 常活动时加重, 持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、室内生物燃料职业粉尘和化学物质慢阻肺家族史肺功能检查吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70COPD慢性阻塞性肺病诊断依据肺功能检查是诊断的金标准问题七：慢阻肺综合评估方法（C）高风险、少症状（D）高风险、多症状（A）低风险、少症状（B）低风险、多症状2或2次以上(急性加重史)1次或1次以上住院慢阻肺急性加重10mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10GOLD 2017综合评估将肺功能去除，仅采用呼吸道症状和急性加重风险来评估ABCD分组。部分无急性加重的患者将会被分至GOLD4级、B组中。 症状 （mMRC或CAT）—— 2017GOLD 仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷慢阻肺的评估—症状(GOLD推荐使用)15 更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷慢阻肺的评估—症状(GOLD推荐使用)14慢阻肺的评估根据患者急性加重病史，在去年有因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院mMRC 呼吸困难问卷为1分CAT问卷为7分，属于轻微影响该患者属于C组（高风险、少症状）问题九：针对该慢阻肺患者的治疗药物治疗推荐稳定期的治疗药物治疗推荐 CLAMA （首选） +LABA 或+ ICS（肺炎风险）2次或更多次 或 1 次导致住院的急性加重0或1 次（未导致住院）每年急性加重次数 DLAMA+LABA（首选）+ ICS（哮喘-慢阻肺重叠综合征；EOS增加） ASAMA 或 SABA(prn) BLAMA 或 /和LABACAT 10 mMRC 2CAT 10mMRC 0-1—— 2017GOLD稳定期治疗教育和管理避免各种致病因素康复治疗 非药物： 药物：问题八：慢阻肺的基层治疗决策慢阻肺分级管理问题九：慢阻肺转诊指征初次筛查疑诊慢阻肺患者。随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。 　对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。 问题十：该患者后续的健康管理告知病人诊断，目前病情让病人建立对诊断、管理和治疗的态度针对性的健康教育安排随访问题十一：SOAP病历S-主观资料主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周现病史：患者10余年前始出现咳嗽、胸闷、气喘，于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每年发病约2-3次