日照市基本医疗保险.doc

PAGE PAGE 2 日照市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位（章）————————————— 申请时间 ————————————— 日照市人力资源和社会保障局制 填表说明 一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实填报。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、申请书（医疗机构基本情况简介）； 2、《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（同时报电子版）； 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件；法定代表人（负责人）身份证复印件； 4、住院定点医疗机构符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、《日照市基本医疗保险诊疗科目核定表》（同时报电子版）； 6、《日照市基本医疗保险大型医疗设备备案审批表》（同时报电子版）； 7、《日照市基本医疗保险诊疗项目申请表》、《日照市基本医疗保险一次性医用材料申请表》（同时报电子版）； 8、《日照市基本医疗保险服务设施申请表》（附卫生计生行政部门批准临床应用的有效证明、本市物价部门核准收费的有效证明，同时报电子版）； 8、卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料； 9、人力资源社会保障管理立户手册和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；职工花名册(含卫生技术人员名单、医疗保险管理人员名单)；卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件、复印件（同时报职工花名册电子版）； 10、医疗机构内部医疗保险各项管理制度目录； 11、市人力资源社会保障部门规定的其他材料。 三、如《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》后，一式两份并装订成册。并按要求上报相关电子版资料。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位电子邮箱 开户银行及帐号 职工总人数 签定劳动合同人数 资 格 情 况 执业许可证登记号 所有制形式 医疗机构类别 经营性质 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 服务对象 诊疗科目 有效时间 自 年 月 日 至 年 月 日 参 保 情 况 人力资源社会保障 管理立户号码 参保时间 已参加险种 养老 □ 医疗 □ 失业 □ 工伤 □ 生育 □ 各险种参保人数 养老 □ 医疗□ 失业 □ 工伤 □ 生育 □ 是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备 是 □ 否 □ 申请定点类型 门诊定点□ 住院定点□ 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士（师） 医技人员 合计 按医疗机构基本标准应配置人数 科 室 设 置 门诊 科室 住院 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 设备 名称 规格 型号 产品 标准 生产 厂家 价格 （万元） 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 门诊诊疗人次（人） 次均门诊费用（元） 住院人数（人） 次均住院费用（元） 人均住院费用（元） 平均住院日 床位使用率 其他 说明：大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。 申 报 受 理 与 现 场 考 查 情 况 审核资料目录 实地查看内容 申请书； 执业许可证正副本原件、复印件；法人（负责人）身份证复印件； 符合医疗机构评审标准的证明材料 诊疗科目核定表； 大型医疗设备清单与备案审批表； 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量； 诊疗项目与服务设施申请表； 卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料； 人力资源社会保障管理立户手册和申报上月社会保险缴费单原件、复印件；职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单；卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件及电子板花名册； 10、医疗机构内部医疗保险各项管理制度目录。 名称 地址 科室设置 住院床位 聘用人员情况 大型医疗仪器设备 医疗保险联网结算所需设备 医疗收费价格管理 医疗机构内部医疗保险管理制度 10、其他 参保所属地人力资源社会保障部门受理情况 受理时间 市人力资源社会保障部门复审情况 复核时间 资料 初审人 资料 复核人 初审结果 复核结果 实地 查看人 实地 查看人 查看结果 查看结果 初审意见 负责人： （单位盖章） 年 月 日 复审意见 负责人： （单位盖章