2018年超声在椎管内麻醉中的应用.docVIP

超声在椎管内麻醉中的应用 　　超声在椎管内麻醉中的应用 倡 　　王长社 １，闻大翔 １倡，李胜华 ２，杭燕南 １ 　　（１．上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 ，上海 ２０００００；２．上海市嘉定区妇幼保健院麻醉科 ，上海 ２０１８００） 　　关键词 ：超声 ；椎管内结构 ；腰硬联合麻醉 ；硬膜外导管 ；实时引导 　　中图分类号 ：R ６１４．２　　文献标志码 ：A 　　文章编号 ：１０００－２０６５（２０１５）０２－０１３７－０４ 　　腰硬联合麻醉已在临床应用多年 ，麻醉起效快 ，效果确切 ，置入硬膜外导管可以延长麻醉时间 ，同时 也可以进行术后镇痛 ，得到麻醉医生和手术医生的 认可 。其用于剖宫产手术时 ，我们的临床研究 ［１－１５］一直关注在如何处理低血压 、寒战反应 、术后尿潴 留 、局麻药物的选择 、麻醉药物的浓度 、麻醉给药速 度 、麻醉对母婴的影响 、减少麻醉穿刺的疼痛 、穿刺 点的选择 、麻醉体位的变化等方面 ，却很少有人研究 腰硬联合麻醉时无法顺利引出脑脊液的原因 。科技 的发展促使麻醉医生转变以往的观念 ，可视化技术 逐渐在临床推广 。本文将对国内外有关超声在椎管 内麻醉中的相关应用作一综述 。 　　１　超声波与椎管内结构概述 　　声波频率超过 ２MHz 后即超过了人耳的听阈上 限 ，即为超声波 ，其在人体的传播速度为 １５４０m ／s ，与水中的声速相近 。人体不同的组织对声波的阻抗 不同 ，超声诊断时正是利用组织的这一固有属性进 行区分而成像 。超声波在传播过程中 ，声能随距离 增加而减弱 。超声波的频率越低其穿透性越好 ，频 率越高其分辨力越好 ，进行频率选择时我们要二者 兼顾 。临床使用的 B 超所采集的图像为亮度调制 型的二维图像 ，界面回声用明暗度表示 。 　　临床使用的腰硬联合麻醉 ，是将硬膜外穿刺针 置入硬膜外腔后 ，经硬膜外穿刺针置入腰麻针 ，将局 麻药注入蛛网膜下腔后完成麻醉操作 。椎骨由椎 体 、棘突 、横突 、小关节突等融合而成 ，中间为椎孔 。各椎骨通过韧带 、筋膜 、肌肉包绕连结形成椎管结 构 ，椎管内含有脊髓 、脊髓包膜 、脑脊液 、脂肪 、血管 、神经 、淋巴管等 。它们的超声图像各不相同 ，因此可 以运用超声研究其内部的结构 。 　　临床研究时多采用 ２～５MHz 的凸阵探头 ［１６］， 采集的图像见图 １所示 ，其传播的距离远 ，能够完全 显示从皮肤至椎管内各层的解剖结构 ，在椎管内麻 醉时应用较多 。若要获得较为理想的图像需要反复 移动探头的位置和角度 ，需要有经验的超声医生操 作 。 　　２　测量皮肤至硬膜外腔的距离 　　椎管内麻醉操作时 ［１７］，正中入路穿刺路线要经 过皮肤 、皮下脂肪 、浅筋膜 、深筋膜 、棘上韧带 、棘间 韧带 、黄韧带 ，穿破黄韧带后进入硬膜外腔 ，此时若 继续进针 ，穿破硬脊膜进入硬膜下腔 ，继续进针穿破 蛛网膜即进入蛛网膜下腔 。穿刺所经过的各层结构 在超声下的图像有所区别 ，韧带的图像为较强的回 声 ，硬膜外腔组织复杂 ，图像回声不一致 ，而蛛网膜 下腔为脑脊液 ，回声为液性暗区 。 　　孕妇孕晚期体重明显增加 ，皮下脂肪蓄积 ，尤其 是臀部和髂腰部 ，髂腰部脂肪增厚使得采用髂后上 棘定位硬膜外穿刺间隙时 ，难以触摸 ，且其厚度增 加 ，造成准确定位 L ３～L ４间隙困难 。若穿刺点区域 的皮下脂肪同时大量蓄积 ，则无法判断椎间隙 ，增加 了肥胖产妇的定位难度 。采用超声成像技术 ，通过 脊柱后正中的纵切面和横切面的超声图像 ，可定位 穿刺点的位置 。研究表明 ［１８－２３］，采用双切面可以有 效提高麻醉定位的准确度 ，且穿刺针长度和测量的 皮肤至硬膜外腔的距离高度一致 。同样有研究表 明 ［２４］，肥胖产妇旁正中切面的超声图像优于正中入 路 ，其研究对象的平均体重指数为 ３９．６kg ／m ２，最 大体重指数 ６６．２kg ／m ２，国内类似病例很少 。 　　国内也有研究 ［２５－２６］表明 ，超声定位技术在肥胖 产妇实施椎管内麻醉时 ，可以准确定位穿刺点 ，有效 减少麻醉穿刺次数 ，并推断超声成像在临床麻醉中 有一定的实用价值 。 　　倡基金项目 ：上海市卫生局青年课题 （２０１１４Y １４２）倡通信作者 ，E －mail ：wdxrwj ＠１２６．com 　　A 、B ．脊柱正中矢状面 （棘突似马头状 ）；C 、D ．关节突旁正中矢状面 （关节突似驼 峰状 ）；ILS ．椎间隙 ；ITS ．蛛网膜囊 ；AC ．前复合体 ；APJF ．小关节突关节面连结 ；ES ．硬膜外腔 ；ESM ．竖脊肌 ；LF ．黄韧带 ；PD ．后硬脊膜 ；SC ．椎管 　　图 １　椎管内结构和棘突在超声下的图像 　　３　判断硬脊膜囊的前后径 　　孕后