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腰硬联合麻醉的再认识 赣州市立医院麻醉科　焦丰 　　腰硬联合麻醉（combined　spinal　epidural　anesthesia　CSEA）复合了腰麻（spinal　anesthesia　SA）与硬膜外麻醉（epidural　anesthesia　EA）两种麻醉方法，既发挥了腰麻起效迅速，镇痛肌松完全，腰骶神经阻滞充分和局麻药用量小的优点，又保留了硬膜外麻醉能满足长时间手术，便于控制平面和可用于术后自控镇痛的长处。 一、CSEA临床常见失败原因及处理 硬膜外导管置管困难 过去，CSEA一般在腰麻后3—4min完成置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面不够或过高。现在，我们的处理办法是： 等比重麻药； 小剂量局麻药，控制平面； 侧入法； 重新穿刺。 硬膜外腔出血 1、置管时出血： ①置管轻柔；②选择质地柔软导管；③遇阻不强行通过；④侧入法；⑤重新穿刺。 2、置管后出血： ①短小手术，以腰麻维持麻醉；②长时间大手术改麻醉。 导管误入蛛网膜下腔 1、首重预防： 注药前一定要给试验量（硬膜外单次注药3ml，平面最多比腰麻平面高两节段）。 注意回抽。 2、发现后处理： 连续腰麻，控制平面。 如何判断是否在蛛网膜下腔 1、不在蛛网膜下腔的情况： 硬膜外针不在硬膜外腔，穿刺针方向偏斜； 硬膜外间隙宽，腰麻穿刺针针孔未能穿透硬脊膜，把注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液； 2、在蛛网膜下腔的情况： 针孔被神经根阻塞，脑脊液回流困难； 小于27G腰穿针会影响脑脊液流出速度； 1、小剂量试验法： 7.5mg布比卡因缓慢推注，推注时询问患者体征，注意血压变化。 2、熟练手感法： 明显的突破感 继续向前（麻醉例数少于2000例不推荐使用）； 3、更换穿刺方向法： 侧入改正入，正入改侧入。 二、CSEA常见并发症及处理 ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例： 其中36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25% 。 椎管内麻醉并发症 椎管内麻醉并发症 严重低血压 椎管内麻醉产生低血压的机理已十分清楚，麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。但其血管张力下降的程度与低血压的关系尚无法定量，因此椎管内麻醉后是否必然出现低血压尚缺乏可预测性。 最常见，最易发生； 易引起连锁反应：头昏、恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、心跳骤停； 严重低血压 低血压的预防和处理： 1、美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 2、及早提前使用升压药 血压警戒线：105/60mmHg 3、肾上腺素的使用 心跳骤停 腰麻导致心跳骤停的特点 发生率高（相对其它麻醉方法）； 发生突然（有时可能防不胜防）； 病人一般情况较好（ASA评分1级）； 年轻人居多； 手术较小 原因 腰麻引起交感神经阻滞、回心血量减少； 迷走神经过度兴奋； 麻醉医师思想懈怠； 麻醉医师处理不当。 预防CSEA心跳骤停几个原则 预防CSEA心跳骤停几个原则 充分重视，全程监护，尤其对高危人群（年轻人，ASA1 级，小手术，迷走张力高，近期服用B 阻滞药物）； 注重麻醉平面的调控和诱导的容量填充，维持正常的前负荷； 当容量负荷不能维持前负荷稳定时，血管收缩剂应介入； 心动过缓发生时，及时使用阿托品和麻黄素纠正； 恶性心跳过缓或低血压应早期或大剂量使用肾上腺素。 心跳骤停者应及时积极的抢救。 剖宫产实施CSEA注意事项 剖宫产实施CSEA注意事项 手术床左倾15-200C 出现仰卧位低血压综合症 麻醉诱导期快速输注胶体液300-500ml 局麻药选最低有效剂量（6-10mg ） 术中备好阿托品，麻黄素，肾上腺素 ； 严密调控，麻醉平面不超过T6 ； 发现异常，及时纠正 ； 血压有下降趋势或在血压警戒线不待低血压即使用升压药。 神经系统并发症 临床研究和统计资料表明，绝大部分区域阻滞麻醉中神经系统并发症的主要原因是技术操作过程中穿刺针直接损伤和局部麻醉药的神经系统毒性 。 穿刺损伤 穿剌点的选择：麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。因此实际穿时应选择L3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。 操作轻巧，避免暴力。