泉州市科学技术奖申报书.doc

PAGE - PAGE １ - 泉州市科学技术奖申报书 （ 年度 科技进步奖） 一、项目基本情况 专业评审组 申报日期 成果登记号 项目名称 主要完成人 主要完成单位 推荐部门 （盖章） 项目名称可否公布 ○可 ○否 密级 主题词 学科分类 名称 1 学科代码 2 学科代码 3 学科代码 所属国民经济行业 产学研情况 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 出版著作（部） 发表论文（篇） 收录、引用 国外 国内 国外 国内 被SCI、EI收入数 被国内外化人引用次数 任务来源 任务下达部门 具体计划、基金名称 项目编号 项目起止时间 起始 完成 泉州市科学技术奖评审委员会办公室2015制 二、项目简介 (限1200字) 1.项目所属科学技术领域；2.主要技术内容；3.授权专利情况；4.技术经济指标5.应用推广及效益情况 三、科技创新 (限3页) 1.项目总体思路；2.技术方案；3.主要创新点；4.国内外技术参数对比；5.效益与市场竞争力 四、第三方评价和应用情况 （限2页） 第三方评价 应用情况 五．经济效益和社会效益 1．经济效益（社会公益类、国家安全类项目可以不填此栏。） 单位：万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇 （美元） 节支总额 累 计 各栏目的计算依据（限200字） 财务人员（签章）　　 单位财务专用章 单位领导（签章） 年 月 日 2、社会效益（限200字） 六、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门(单位) 本表所填科技奖励是指： 1.国务院设立的科技奖励； 2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 3.设区市政府和县（区、市）设立的科技奖励； 4.经登记的社会力量设立科技奖励； 5.经国际组织和外国政府设立的科技奖励； 七、本项目获得知识产权情况 授权项目名称 知识产权类别 国（区）别 专利号 完成人 承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名： 八、发表论文、著作情况 1．代表性论文、专著情况 序号 刊名 论文名称 SCI、EI收录 他引次数 影响因子 年卷/页码 通讯作者 2．代表性论文被他人引用代表性引文、专著情况 序号 被引论文、专著名称/刊名/作者 引用名称/刊名/作者 刊名/影响因子（引文） 引文发表时间 承诺：上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。 第一完成人签名： 九、主要完成人情况 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地 民 族 证件类型 证件号码 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 单位性质 党 派 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 职称级别 最高学位 专业、专长 曾获奖励及荣誉称号情况 项目名称 奖项 获奖时间 等级 排名 参加本项目的起止时间 自 至 对本项目主要技术贡献：（限200字） 声明 本人严格按照《泉州市科学技术奖励规定》的有关规定和泉州市科学技术奖评审委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 十、主要完成单位情况 单位名称 所 在 地 排 名 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 对本项目技术创新和应用的贡献： 声明： 本单位严格按照《泉州市科学技术奖励规定》的有关规定和泉州市科学技术奖评审委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如申报项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 　　　　　完成单位（盖章）： 年　　月　　日 十一、推荐部门意见 推荐意见（限300字） 声明： 本单位严格按照《泉州市科学技术奖励规定》的有关规定，对申报书内容及全部材料进行了审查，确认该项目符合推