休克患者--麻醉吕华燕.pptVIP

腹腔积血量约5000ml，吸尽后见右肝粉碎性破裂，右侧后腹膜见巨大血肿，肝脏裂口处大量出血不止，血压很快降至50/20mmHg。 术中多次血气分析回示严重代谢性酸中毒、血色素低之测不出。 术毕见各个手术创面有较多渗血…… 行TEG普通杯及肝素杯检测考虑可能有肝素残留，给予鱼精蛋白对症处理后好转。 手术经过顺利，历时约4小时，术中出血约11000ml，给予自体血回输5500ml，输红细胞悬液15U，血浆1050ml，冷沉淀6.75U。术毕血气分析显示酸中毒明显改善，带管回重症监护室呼吸机支持治疗。术后第一天患者神志清楚，术后第三天拔除气管导管。病情逐渐好转。 感染性休克 定 义 脓毒血症伴有低血压，即在充分补液及排除其它原因后，收缩压＜90mmHg，或较基础值降低≥40mmHg，并伴有组织灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志的急剧变化等。 病理生理 因感染引起细菌毒素释放，激活机体的免疫系统而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子及其它炎性递质的释放，可导致心血管系统的一系列改变： 低血容量 血管扩张 心肌抑制 感染性休克时组织对氧的摄取能力受到严重损害，即使心输出量(CO)和氧供(DO2)增加，而氧耗(VO2)却未必增加，仍可发生组织缺氧和血乳酸含量增加。 治疗目标 Shoemaker等：感染性休克治疗的目标不应只满足于维持正常值，而应以成活者的超常值为目标： 心脏指数(CI)比正常值高50% (4.5 L?min－1?m－2) DO2高于正常(600ml?min－1?m－2) VO2高于正常值30%左右(170ml?min －1?m－2) 血容量比正常高500ml，男性3.2L/m2，女性2.8L/m2 由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，增加氧供（纯氧供给)可提高组织对氧的利用。应该加强治疗使氧供逐渐升高直至氧耗不再增加为止。用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。 治 疗 纠正低血容量 维持组织灌注 感染性休克早期多存在高排低阻，在快速输液的同时，应用血管收缩药能较快地恢复灌注压，但血管收缩药不能代替血容量复苏，应尽快减量或撤离。 改善心肌收缩力。选用多巴酚丁胺，用量为2～10μg?kg －1?min－2 。如增加多巴酚丁胺用量仍不能改善组织灌注时，表明仍存在低血容量，应及时补足。 加强呼吸管理，以小潮气量(4～6 ml/kg以下)和最佳PEEP进行通气，有预防肺损伤的作用，即可避免肺泡过度膨胀，又可防止肺萎陷，以降低肺内分流和改善氧合功能。 麻醉用药 一般认为，严重感染超过1周者应慎用琥珀胆碱，以避免引起高钾血症。 休克病人对非去极化肌松药也很敏感，作用时间延长，用量也应减小。 其他重要用药 抗生素与微生物诊断 皮质激素 (low dose，hydrocortisone 50 mg IV q6h) Drotrecognin alfa (activated protein C) vasopressin (2-6 units/hr IV) DIC防治 过敏性休克 定 义 过敏性休克是一种由IgE介导的严重速发型过敏反应，其特点是发作迅速、强烈，不可预见性，最严重的病例可在短时间内死亡。 类过敏性休克非IgE介导，临床表现相似。 过敏原 抗生素 肌肉松弛剂-阿曲库铵 胶体 乳胶 抑肽酶 鱼精蛋白 Neuromuscular-blocking agents (%) responsible for anaphylaxis in France (n=336) from January 1997 to December 1998. Cisatracurium 0.03% Succinylcholine 23.20% Atracurium 21.10% Mivacurium 2.70% Pancuronium 6% Vecuronium 17.60% Rocuronium 29.20% 特 点 早期首要症状表现为心血管系统的塌陷、顽固的严重低血压 典型皮肤症状出现较晚或并不常见，患者处于睡眠麻醉状态及手术敷料的影响，患者的主诉或皮肤改变被掩盖，给临床麻醉医生的早期诊断及治疗带来一定的难度 特 点 严重的低血压多为过敏反应早期唯一的表现，典型的皮肤改变常在低血压一段时间后出现，气道阻力增高、支气管痉挛常缺如，早期呈不典型性 缺乏对围麻醉期过敏性休克的足够认识，延误治疗时机，对病人的预后可能是致命的 Effects of Adrenaline (Epinephrine) Comparison of its cardiovascular effects (at 10?g/min IVI) with noradrenaline (?-do