广西医科大学第一附属医院-鄂尔多斯市中心医院.docVIP

鄂尔多斯市中心医院 临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 工作单位 申请单位 鄂尔多斯市医院 申请专业 填表时间 卫计委临床药师培训基地学员申请表 姓名 性别 民族 出生 年月 身份 证号 技术 职称 行政职务 所在医院名称 医院等级 （请选择） 三级医院 二级医院 一级医院 单位通讯地址 邮 编 最后 学历 毕业时间 是否全日制 毕业院校 专业 学位 联系电话 电子信箱 现从事专业 申请培训专业 通科培训 掌握何种外语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 主要论文/ 科研情况 学历教育期间 的主要课程 从事临床药学工作经历 具体专业方向 通科培训 临床药学科（室）及药学部（药剂科）主任姓名、联系方式 临床药学科/室主任 姓名： 电话： 电子邮件： 药学部/药剂科主任 姓名： 电话： 电子邮件： 药学部/药剂科主任意见 （是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作） （签字） 年 月 日 （特