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从指南推荐、预后改善和药物经济学浅 谈血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张 素受体拮抗剂的异同 北京大学第一医院心内科 霍勇， :huoyong@263. net. cn 2017-05-10 Received： 2017-05-10 高血压是最常见的心血管病，严重危害人类健康，良好的血压控制，对冠状动 脉性心脏病(冠心病)、脑卒中等心血管病的一级、二级预防均具有重要意义。 血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE I) 是一线降压药物，具有良好的降压和心血管保护作用，它的发明开创了心血管 病治疗的里程碑。随后问世的血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers, ARB),与ACEI同属肾素血管紧张素酸固酮系统(renin angiotensin aldosterone system, RAAS)阻断剂，两者的差异一直是学术界关注和争论的焦 点。本文将从指南推荐、荟萃分析和药物经济学方面谈一谈两者之间的差异。 1从最新指南的适应证来看:ACEI适应证更全面，推荐级别更髙 八CET和ARB在优先适应证方面存在差异。在中国U1和欧洲高血压学会 (European Society of Hypertension, ESH) [2]高血压指南中,ACEI 为适应证 最广泛的降压药物种类。高血压合并心力衰竭3症状动脉粥样硬化、外周动脉 疾病等均为ACEI独有的适应证。美国心脏协会(American Heart Association, AHA) /美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC) /美国疾病控 制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 2013 年 底联合公布的《高血压控制有效途径科学建议》U1屮，ACEI被推荐用于各类伴 有特殊疾病的高血压患者，而ARB未被作为高血压合并“冠状动脉疾病/心肌梗 死后”以及“脑卒中或短暂性脑缺血发作”的一线推荐。 最新的国际和国内心力衰竭、ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEM!)和非 ST 段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)指南对 ACEI 和 ARB 的推荐趋于一致:ACEI 为基石和首选治疗药物(I A类推荐)；ARB被推荐用于ACEI不耐受的患者。中国 ［4-5］,美国［6-7］、欧洲指南均推荐急性冠状动脉综合征患者如无禁忌证， 应尽早并长期使用ACFJ，尤其是合并左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF) 0.40或肿淤血、高血压、糖尿病和慢性肾脏病的 患者;仅ACE1不耐受的患者换用AKB。同样，对于心力衰竭患者，欧洲［10］、美 M［ll］和中M［12］指南推荐所有LVEF下降的无禁忌证的心力衰竭患者均使用 ACEI, ARB仅用于ACEI不耐受，或(3受体阻滞剂治疗效果不佳，又不耐受醛固 酮受体拮抗剂的患者。 可见，ACEI适应证更全面，推荐级别更高，具有ARB不可取代和超越的临床应 用价值。 2从最新荟萃分析来看:ACEI 2从最新荟萃分析来看:ACEI降低全 死亡和心肌梗死风险疗效肯定 指南对ACEI和ARB推荐的差异来源于临床研宄所得岀的不同结论。ACEI与ARB 头对头的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)较少，荼萃分析 便成为比较二者差异的重要手段。 多项荟萃分析结果显示，ACEI和ARB在心血管保护方而的表现并不一致:ACEI 在降低全因死亡和心肌梗死风险方面明显优于ARB。2006年发表在Circulation 杂志上的荟萃分析发现，ACEI可显著降低患者全因死亡、心血管病死亡和心肌 梗死发生风险，ARB并不能显著减低全因死亡和心肌梗死发生率1^1。2006-2016 年发表的8篇荟萃分析结果基本一致:ACEI降低全因死亡和心肌梗死发生风险的 优势较突出，对于高血压［14-15］、心血管病危险分层为高危且不伴心力衰竭 ［15-17］、高血压血栓前状态伴心血管病IM、糖尿病［1幻、老年［20］、不伴心 力衰竭的冠心病患者［21］，ACEI可降低患者的全因死亡风险和各项心血管事件 终点，而ARB仅轻微降低脑卒中发生风险未见全因死亡和心肌梗死发生 率的降低。 ACE1与ARB在心血管保护的差异可能与ACE1的作用机制有关［22］。与ARB单纯 抑制血管紧张素II (angiotensinII，A