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脾胃科中医护理查房  —胃脘痛患者的护理查房 检查责任护士中医辨证施护能力 了解责任护士的临床评估能力 评价中医护理落实情况 查房 目的 1 2 3 流 程 病例简述 床边体检 辨证 施护 健康 教育 病例 讨论 主 诉：反复上腹部胀痛1月余，加重伴纳差1周。 现病史：患者1月前因与家人争吵后始出现上腹部胀痛不适，曾行胃镜检查示慢性胃炎活动期，胃多发息肉。经口服雷贝拉唑等药物治疗，症状无明显缓解，近日症状加重。 25床，尚云，女，48岁。 一、病例简述  刻下症：上腹胀痛，连及两胁，胸闷不舒，嗳气频作，矢气则舒，食后明显，纳眠差，大便不畅，小便正常。舌质暗、苔薄白、脉弦。 既往史：慢性胃炎 胃息肉 一、病例简述   入院日期：2016.05.17 入院诊断 中医诊断：胃脘痛 （肝胃气滞） 西医诊断：慢性胃炎活动期 胃多发息肉 一、病例简述 入院评估： T:36.5℃ P:75次/分 R:16次/分 BP:120/70mmHg 体重：50kg 神志：清楚 情绪状态：焦虑 面色：少华 脉象：脉弦 视力：正常 听力：正常 口腔黏膜：完整 义齿：无 舌质：舌暗 舌苔：苔薄白 沟通方式:语言 理解能力：良好 声音：正常 食欲：纳差 饮食：清淡 嗜好：无 二便：小便：正常 大便：便秘 睡眠：夜难入寐 一、病例简述 阳性检查结果: 大便常规：隐血+ 腹部常规彩超：盆腔少量积液 胃镜：慢性胃炎活动期、 胃底息肉，并完 成内镜下息肉电切术，留取病理（增生性息肉） 一、病例简述 二、床边体检 二、床边体检 【护理诊断】 三、辨证施护 1P:上腹胀痛 与肝失疏泄、胃失和降有关 2P:焦虑 与病情反复、病程迁延有关 3P:夜难入寐 与肝气郁结，肝郁化火 ，火扰心神有关 4P:纳差 与胃之受纳与腐熟水谷功能失常有关 5P:便秘 与肝气郁结、气机壅滞及气郁化火， 火邪伤津，致肠道失润有关 6P:知识缺乏：缺乏胃脘痛的相关知识 7P:潜在并发症 ：呕吐、出血、穿孔、窒息（05.19） 1P：上腹胀痛 【护理目标】患者胃脘部胀痛有效缓解 【护理措施】 1.观察疼痛部位、性质、时间、规律与饮食的关系及诱发因素等。 2.遵医嘱予以中药穴位贴敷，取神阙穴，外加微波照射，一日一次，每次三十分钟。 3.自上而下按摩胃脘部，使气顺而痛缓。 【护理评价】（2016.05.22）患者诉胀痛程度减轻，频率减少。 【护理目标】 患者心情舒畅。 2P ：焦虑 【护理措施】 1.告知患者情志调护的重要性。 2.告知患者调护情志的方法。 【护理评价】05.22患者未发生不良情绪。 【护理目标】患者睡眠改善 3P:夜难入寐 【护理措施】 1. 创造良好的睡眠环境。 2.避免不良情绪刺激。 3.睡前可听轻音乐。 4.睡前饮热牛奶或温水泡足按摩涌泉穴。 5.遵医嘱予以耳穴埋豆，取：神门，心，内分泌、皮质下。 【护理评价】05.患者入睡时间缩短，睡眠时间延长 【护理目标】食欲增强 4P：纳差 【护理措施】 1.少量多餐，注意营养搭配，提高食物色、 香、味，促进食欲。 2.宜进食疏肝理气的食物，如橘子、萝卜、 山楂、玫瑰花等。忌食壅阻气机的食物，如， 红薯、南瓜等。 3.郁怒之时不宜进食，