静脉血栓栓塞预防及治疗中国专家共识.pdfVIP

前 言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞 (PE)， 由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾 病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋 势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很 高。分别为3.8％和38.9％。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化， 检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE 及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死 和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预 防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国 内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫 切需要能有指导临床规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性 疾病的防治现状。 静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞 (VTE)是住院病人致死和致残的 主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降 低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此 这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70 －80％在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 大多数住院患者存在一种或多种 VTE 危险因素，这些危险因素通常混 和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、 手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生 VTE 的 高度危险。如同时合并肿瘤则发生 VTE 的危险更高。对于住院病人应 常规进行 VTE 危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE 的危险 因素，见下表。 危 险 分 层 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分 层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。 外科住院病人 影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时 间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取 相应的预防措施。见表-2 危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。 合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往 VTE史或经前径路手术时。 内科住院病人 VTE除了与手术或创伤等有关外，事实上50-70％有症状的血栓栓 塞事件和70-80％致命性PE发生在非手术患者。一般内科住院患者如 不预防时有低到中度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5-7％，且 大多局限于下肢远端静脉。但某些严重的内科疾病患者发生VTE的危 险明显增加，包括：因充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV 级）或严重呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病恶化）住院的患者，卧 床并伴有一个或多个其它危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、 脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病 等，许多内科患者往往有多种危险因素，也较为复杂。 除住院患者外，其他特殊情况，如长途旅行也会增加VTE的危险， 飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险，应该注意避免下肢和腰部 穿着紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；有VTE危险者 应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或磺达肝癸钠。 药 物 预 防 预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大 量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低 剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂 （VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如 戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达 到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预 后，而且还能降低住院总费用。 一、抗血小板药物 阿斯匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要 血管事件非常有效。有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院 患者有保护作用，但不建议单独使用阿斯匹林预防VTE，主要的原因 是支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致， 其疗效较其他预防方法差，如肝素。 二、抗凝治疗