建设工程质量监督-西安市.docVIP

PAGE 2 PAGE 1 西 安 市 高 陵 区 水 利 工 程 质 量 监 督 书 工程名称：西安市高陵区XXXX项目（项目名称） 建设单位： 建设单位全称 申报日期： 二〇XX年X月X日 西安市高陵区水利工程质量监督站制 一、工程概况 工 程 名 称 项目全称 工 程 地 址 建设地点 初设批准机关、时间、文号 批准文号例：高发改发[2016]368号 2016年12月26日 工程建设主要内容、规模 建设项目主要内容、建设规模简述 批复的工程 概算总投资 （万元） xx 工程建安 总造价 （万元） xx 建 设 性 质 ?新建 □扩建 □改建 □应急 □抢险 □维修 □其他（ ） 计划开工日期 201x年x月x日 计划竣工日期 201x年x月x日 竣工验收 主持单位 西安市xxxxxx 法人验收监督 管理单位 西安市xxxx 建设单位名称 西安市xxxxx 建设单位地址 西安市高陵区xx街办xx号 联 系 人 王xx 邮政编码 710xxx 联系电话及传真 86xxxxxx 电子邮箱 xxx@163.com 二、建设单位项目质量管理体系 姓 名 职 务 职 称 具 体 岗 位 联 系 电 话 张XX 副局长 工程师 负责人 029-86xxxxxx 王XX 科长 工程师 技术负责 029-86xxxxxx 李XX 干部 工程师 安全员 029-86xxxxxx ... ... ... ... ... 三、参建单位资质、人员资格情况 施工单位名称 陕西xxxx有限公司 资质等级 水利水电工xxxxx 资质证书号码 xxxxxxx 法人代表 王xxx 职称 高级工程师 设计单位名称 陕西xxxx设计有限公司 资质等级 水利行业xxx 资质证书号码 Xxx 法人代表 曹xxx 职称 高级工程师 设计代表 张xxx 资质等级 高级工程师 证书号码 Xxx 四、呈报资料（下列清单一套） 1、初步设计及批准文件、施工图及其他设计文件、地质勘察报告 2、勘察、设计、监理、施工等参建单位资质证书 3、施工单位中标通知书 4、施工项目部成立文件 5、项目经理资质证书 6、监理单位中标通知书 7、监理项目部成立文件 8、监理人员资格证书 五、建设单位申请办理质量监督手续签章 以上情况属实。现向 西安市高陵区水利工程质量监督站 申报水利工程质量监督手续，请予审批。 申报单位法人代表签字： 年 月 日 （加盖公章） 六、监督机构审批情况 经审查，建设单位申报的文件、资料等符合水利工程质量监督管理规定，同意建设单位监督手续的申报，接受该工程建设项目的监督工作。 审查人签字： 年 月 日 监督机构负责人签字： 年 月 日 （加盖公章） 七、其它注意事项： 1．建设单位对所提供的资料真实性负责。 2．监督手续应在工程建设开工报告批复前办理。 3．我站在10个工作日内完成监督手续的办理。 4．我站自签署本监督手续之日起至签发工程质量监督报告之日止，对该工程实施强制性监督，参与该工程建设活动的建设、设计、施工、监理等单位必须主动接受监督。 注：本监督书一式 4 份，建设单位和监督站各执两份。