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5 - 8 - 中山市国家级创新平台建设申请表 （创建） 平台名称: 平台所属市级行政主管部门： 申报单位： 联系人: 联系电话: 申报日期: 二○一四年制 填 写 说 明 1．填写申请表内各项内容应实事求是，表述明确。 2．“已建科研平台”栏填写申报单位现有市级以上各类研发创新机构。 3. 须提供的附件材料： （1）申报单位上年度财务报表、完税证明； （2）国家级创新平台资质批准文件及相关申报材料； （3）平台骨干技术人员的最高学历证明、职称证明； （4）平台的主要设备清单（设备名称、原值、购买年份等）； （5）平台建设已投入的费用清单及主要证明材料； （6）其他相关证明材料。 一、平台基本信息 名称 建设单位 平台资质 认定部门 平台资质获批年份 最新复 审年份 单位负责人 职务/职称 联系电话 平台负责人 职务/职称 联系电话 科研管理人 职务/职称 联系电话 电子邮箱 传真 通信地址 邮编 人员情况 总人数 （其中，科研人员 ） 博士及以上 硕士 本科 其他 高级职称 中级职称 带头人 姓名 性别 年龄 职务职称 所在单位 毕业学校 最高学历 所学专业 现从事专业 办公电话 手机 电子邮箱 主要工作业绩 平台基础条件 现有 场地面积 平方米 仪器设备 台套 仪器设备总值 万元 计划新增 场地面积 平方米 仪器设备 台套 仪器设备总值 万元 二、申报单位基本信息 名称 组织机构代码 类型 □企业 □事业单位 □其他（请注明） 主导产业所属技术领域 法人代表 学历 职称 手机 员工总数 研发科技人员数量 上市情况 □已上市 □上市后备企业 □其他 是否经认定的高新技术企业 □是 □否 认定年审 复审年份 上年度 财务状况 （万元） 工业总产值 销售收入 研发投入 研发投入占 销售收入的比例 资产负债率（%） 净利润 纳税额 近三年知识产权状况 发明 专利 申请数 项 实用新型专利 申请数 项 授权数 项 授权数 项 平台已获得的各级财政经费情况 级别 立项经费 （万元） 立项部门 下达文件（文号） 国家级 省级 市级 三、平台建设投入情况 单位：万元 总投入： 总投入经费 万元，其中，已投入 万元，拟新增投入 万元。 已投入经费 自有资金 贷款 财政资金 合计 拟新增经费 自有资金 贷款 申请财政资金 合计 已投入经费明细 支出科目 经费数额 支出年份 场地建设费 科研设备购置费 项目研发费用 人员费 其他 拟新增经费（项目期内） 总经费 其中，财政经费 支出经费 经费额 用途说明 经费额 用途说明 (一)直接费用 1、设备费 2、材料费 3、测试化验加工外协费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、租赁费 10、人员费 11、专家咨询费 12、直接费其他支出 （二）间接费用 合计 四、平台人员情况 平台负责人（参与单位各安排一名） 姓名 年龄 学历 职称 专业 所在单位 平台所 任职务 年均从事平台工作时间（月） 签名 主要参与研发或产业化的科技人员 姓名 年龄 学历 职称 专业 所在单位 任务分工 年均从事平台工作时间（月） 签名 五、建设进度 时 间 工 作 内 容 及 阶 段 性 目 标 第一年 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 第二年 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 第三年 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 六、考核指标 专业技术人员的培养和引进 人 其中，博士 人 硕士 人 本科 人 新产品 个 新技术 件 新设备 套 新标准 项 知识产权 发明 专利 申请 实用 新型 申请 软件 著作权 授权 授权 年产值 万元 年利税 万元 其他 七、建设单位分工及经费分配情况 建设单