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急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10:I50.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-14天
发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊科时间: 年 月 日 时 分
时间
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30-120分钟
主
要
诊
疗
活
动
完成病史采集与体格检查
描记“18导联”心电图并对其作出评价
生命体征监测,完善检查
对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
向患者家属交待病情
心内科专科医师会诊
持续心电监护
无创血压监测
血氧饱和度监测
完善检查
进一步抢救治疗
尽快收入监护病房住院治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
持续心电监测
无创血压监护
血氧饱和度监测
临时医嘱:
描记“18导联”心电图
血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖
静脉应用利尿剂
长期医嘱:
心力衰竭常规护理
特级护理
重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
卧床
记24小时出入量
临时医嘱:
调整血压药物
快速房颤者纠正心律失常药物
吗啡3-5mg iv(酌情)
拍床旁X线胸片
作床旁超声心动图
纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要
护理
工作
协助患者或其家属完成急诊挂号、交费
入院宣教
静脉取血
心衰护理常规
特级护理
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
主
要
诊
疗
活
动
上级医师查房
制定下一步诊疗方案
完成病历书写
完成上级医师查房记录
进一步完善检查
对各系统功能做出评价
密切观察生命体征
上级医师查房
完成上级医师查房记录
根据病情调整诊疗方案
复查有关检查
上级医师查房
完成三级医师查房记录
根据病情调整诊疗方案
心衰常规治疗
复查电解质
重
点
医
嘱
长期医嘱:
心力衰竭常规护理
特级护理
重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
吸氧
卧床
记24小时出入量
临时医嘱:
利尿剂
扩血管药
升压药(必要时)
纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
抗心律失常(必要时)
抗菌药物(必要时)
复查血气、电解质
长期医嘱:
心力衰竭护理常规
特级护理
重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
吸氧
卧床
记24小时出入量
临时医嘱:
拍床旁X线胸片(酌情)
复查电解质
用药同前
完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等
长期医嘱:
心力衰竭护理常规
特级护理
重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
吸氧
卧床
记24小时出入量
临时医嘱:
拍床旁X线胸片(酌情)
复查电解质
用药同前,根据病情调整
主要
护理
工作
心力衰竭常规护理
特级护理
静脉取血
心力衰竭常规护理
特级护理
心力衰竭常规护理
特级护理
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5-6天
住院第6-13天
住院第7-14天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成上级医师查房记录
根据病情调整治疗方案
心力衰竭常规治疗
病情稳定者可转普通病房
上级医师查房,根据病情调整治疗方案,评估治疗效果,判断可否出院
完成上级医师查房记录
心力衰竭常规治疗
通知患者及其家属
通知住院处
向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
完成病历书写
将出院记录副本交给患者
如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
心力衰竭常规护理
一/二级护理(转入普通病房后)
吸氧(必要时)
重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
卧床
记24小时出入量
临时医嘱:
复查床旁X现胸片(酌情)
复查电解质
利尿剂
扩血管药(必要时)
升压药(必要时)
纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
长期医嘱:
心力衰竭常规护理
二级护理
卧床或床边活动
普食
心衰常规治疗
临时医嘱:
复查床旁X现胸片(酌情)
出院医嘱:
注意事项
出院带药
门诊随诊
主要
护理
工作
心力衰竭常规护理
一级护理
根据病情可转入普通病房
心力衰竭常规护理
二级护理
出院准备指导
出院宣教
协助办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适应对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.
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