冠心病临床路径.doc

急性左心功能衰竭临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30-120分钟 主 要 诊 疗 活 动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监护 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: 持续心电监测 无创血压监护 血氧饱和度监测 临时医嘱: 描记“18导联”心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁X线胸片 作床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 心衰护理常规 特级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 主 要 诊 疗 活 动 上级医师查房 制定下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 复查血气、电解质 长期医嘱: 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 拍床旁X线胸片（酌情） 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等 长期医嘱: 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量 临时医嘱: 拍床旁X线胸片（酌情） 复查电解质 用药同前，根据病情调整 主要 护理 工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2． □无 □有，原因： 1. 2． 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第5-6天 住院第6-13天 住院第7-14天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整治疗方案 心力衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房，根据病情调整治疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 完成上级医师查房记录 心力衰竭常规治疗 通知患者及其家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 一/二级护理（转入普通病房后） 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 复查床旁X现胸片（酌情） 复查电解质 利尿剂 扩血管药（必要时） 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 长期医嘱: 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床边活动 普食 心衰常规治疗 临时医嘱： 复查床旁X现胸片（酌情） 出院医嘱: 注意事项 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 心力衰竭常规护理 二级护理 出院准备指导 出院宣教 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.