护理不良事 件原因分析与对策.pptVIP

目标 1.落实正确给药程序 2.保证病人用药安全 适用范围 适用各种给药方式。包括口服、舌下含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药的各种栓剂等。 病人用药安全 2 用药差错报告制度 鼓励报告差错 非惩罚式经验分享 流程优化 产品缺陷修正 其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、 高危药品管理、人员培训、用药咨询… 促进用药安全的关键策略 有效沟通 — 医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育 用药记录 — 列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用 药师参与 — 监护用药全过程 双重核对 — 高危药品全程设置独立的核对 highalertmedications.pdf （一）目的 1.识别压疮的高危人群 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大 3.积极治疗病人的压疮 4.病人及家属能够认识到压疮的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗措施 病人防压疮安全 3 安全策略 评估病人皮肤状况 施行预防压疮护理措施 目的 1.防止病人在住院期间发生跌倒 2.降低病人由于跌倒所引起的不良后果 3.教育病人及家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生 4.降低护理风险 病人防跌倒 4 衡量要素 1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少由跌倒造成的伤害 。 2.当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。 止痛药 镇静药 抗高血压药 预防跌倒10知： 有服药、头暈、或要下床 時先在床緣坐再由家属扶 下來 需要协助時请按紅灯 地面弄湿请告知护理人員 请保持走道宽敞 床栏勿自行放下，并勿翻越 病患躁動、不安、意識不清 請拉起床栏或約束保护 衣裤勿穿太大 穿防滑鞋、勿赤腳 保持燈光明亮 10 如厕时，須協助，请拉紅 灯 容易跌倒的危险因子： 65岁以上 头暈、眩暈 曾有跌倒经验 步态不穩 贫血、姿勢性低血压 有中风史 意识障礙、睡眠障礙 手术后第一次下床 有服用镇静、利尿、降 血压、降血糖等等药物 10 肢体功能障礙 小 .心 . 跌 . 倒 一般防范措施 1.入院时向病人介绍医院的环境 2.病室及走廊安装扶手,拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶杆 3.病房、走廊地面使用防滑材料，行人通 道无障碍，照明适度。 4.必要时升起床档 5.拐杖等辅助工具放在病人可及处 标准防范措施 1.病房及病人床头悬挂易跌倒的警示牌 2.病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅 3.保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋 4.降低床的高度，安装床档 5.按病人需求提供辅助工具 6.观察病人用药后的不良反应 7.医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教，提高预防跌倒意识。 高危防范措施 1.通告医生病人的高危情况，进行针对性的处理和治疗。 2.加强监护和帮助 3.必要时限制病人活动，适当约束病人 4.当病人不慎发生跌倒后，先评估病人受伤情况，再采取措施 用药差错 — 药品外观相似 BRETHINE 特布他林 METHERGINE 甲基麦角新碱 用药差错 — 用法错误 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡 对策: 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎 不严格执行护理级别制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格 用药差错 — 用法错误 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡 对策: 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现： 不按时巡视病房 观察病情不仔细，护理措施不到位。 卧床病人翻身不及时造成褥疮。 护士让家属鼻饲造成窒息。 输液时忘记松止血带造成挤压综合症 静脉注射药液外渗引起局部坏死 手术因漏做皮肤准备或备皮划伤影响手术及检查 洗胃操作不当造成胃穿孔 给病人热敷时烫伤或冰敷造成冻伤 护士不严于职守，责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗。 护士消极倦怠心里易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大。 临床护理教学的不规范 带教老师工作不认真，责任心不强，没有做到放手不放眼。另外，实习生工作不积极主动，不遵守劳动纪律等。 五、不良事件的原因分析 错误为什么发生? 护理错误发生的模式 Situational Factors Latent Failure Active Failure Safety Barrier Accident 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素 医疗体系