扶梯监督检验自检报告V1.2..docVIP

共14页 第PAGE \* MERGEFORMAT4页 电梯施工自检报告 —自动扶梯与自动人行道 （样 式） 使用单位 出厂编号 工程地点 开工告知书编号 填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 2、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。 3、本报告书除首页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。 设备名称 型 号 制造单位 施工类别 □安装□改造□重大维修 制造日期 施工单位 维修保养单位 产品编号 制造日期 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 0 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 自 检 结 论 自检人员（签字）： 技术负责人（签字）： 施工单位（盖章）： 检查日期： 年 月 日 整机制造单位（盖章） 确认日期： 年 月 日 备注 序号 项目 类别 自检内容与要求 自检结果 1 1. 技术资料 1.1 A 制造资料 自动扶梯和自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2)自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明； (5)驱动或者转向站及总体布置图； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注1－1：上述文件如为复印件则必须经整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口自动扶梯和自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章。 2 1.2 A 安装资料 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 注1－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 序号 项目 类别 检验内容与要求 检验结果 3 1. 技术资料 1.3 A 改造、重大维修资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数； (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书； (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人人员签字和施工单位盖章； (6)改造后的整机合格证或者重大维修质量证明文件，包括自动扶梯或自动人行道的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的施工许可证编号、自动扶梯与自动人行道