省学会张立强鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术.pptVIP

鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术 张立强，解光，李学忠，潘新良，栾信庸，许风雷，刘大昱，雷大鹏 山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科 鼻咽纤维血管瘤特点 高度血管化 起源部位深在 解剖关系复杂 供血血管多源，复发病例颈内动脉参与供血。 易向周围结构广泛扩展 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的可行性 病例资料 患者，男，15岁，因左侧进行性持续加重鼻塞2月于2004年3月29日以鼻咽占位入院。无鼻出血，无头痛。入院查体一般情况好，左侧软腭顶部向前隆起。鼻内镜检查见腺样体肥大，左侧鼻腔后端新生物，暗红色，表面光滑，向后突入鼻咽部。 鼻窦及鼻咽部水平位CT示，鼻咽部占位病变，无骨质破坏，左侧鼻腔后端及上颌窦筛窦有均匀软组织影填充。因患者有过敏体质，未行强化CT检查。 手术过程 2004年4月1日全麻下行鼻内镜下左侧鼻腔纤维血管瘤切除术。 左侧下鼻甲向外骨折外移。开放左侧全组筛窦。将中鼻甲向外移位，探查见肿瘤来源于左侧后鼻孔上缘偏外。切除左侧中鼻甲，充分暴露肿瘤根蒂部，以剥离子迅速剥离肿瘤根蒂部，以Allis钳夹住肿瘤自鼻腔取出肿瘤。充分收敛止血后，见后鼻孔上缘骨质裸露，开放左侧上颌窦，以切割吸引器切除鼻咽部腺样体组织。鼻咽部以枕形碘仿纱球填塞，左侧鼻腔以凡士林纱条填塞。手术历时2小时30分，术中出血约200毫升。 术后第3天抽出全部填塞纱条，鼻腔无出血。术后病理为鼻咽纤维血管瘤。2004年4月7日出院。术后5个月复查，术腔已上皮化，无肿瘤复发。患者鼻腔通气好，无鼻腔干燥，无鼻出血，无头痛及流涕。 鼻咽纤维血管瘤的临床特点 鼻咽纤维血管瘤瘤体内的血管壁仅为内皮细胞构成，无肌肉等可收缩组织，故肿瘤一旦破裂，常可引起危及生命的大出血。 该肿瘤多起源于鼻腔后外侧壁靠近蝶腭孔上缘中鼻甲后部附着处，易向周围扩展。 肿瘤部位深在，周围解剖关系复杂，主供动脉较恒定，内含大量收缩不良的血管和肿瘤无包膜与周边关系不清，手术难度较大。 诊断 大部分鼻咽纤维血管瘤的诊断不难，但需注意临床上有31.6％的患者无鼻出血病史。 强化CT对明确肿瘤分期和选择合适的手术方法有极为重要的参考价值。 目前临床上多采用Fisch分期： Ⅰ期，肿瘤局限于鼻腔或鼻咽，无骨质破坏；Ⅱ期，肿瘤侵犯翼腭窝或鼻窦伴骨质破坏； Ⅲ期，肿瘤侵犯颞下窝、眶区、海绵窦侧壁的蝶鞍旁区； Ⅳ期，侵犯海绵窦、视交叉或垂体窝。 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 经腭入路：适用于Ⅰ期病变，目前多采用硬腭U型切口。主要优点在于可直视下操作，便于压迫止血，不损伤软腭功能。该术式鼻咽、后鼻孔及鼻腔后部暴露充分，但侧方视野受限。切除侵入翼腭窝的肿瘤时需将同侧硬腭切口绕磨牙区延长至唇龈沟，自外侧将肿瘤推向中线，操作常感不便。 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 经面中部入路：主要术式包括面中部掀翻术、鼻侧切开术及上颌骨外旋等。适用于肿瘤侵犯鼻咽、眶、筛窦、蝶窦、翼腭窝、颞下窝、海绵窦内侧部分的肿瘤。 面中部掀翻术术野暴露良好，无面部皮肤切口瘢痕，可适用于绝大部分鼻咽纤维血管瘤病例。通过切除上颌窦前壁及部分后壁，可很方便地切除翼腭窝及颞下窝肿瘤。对鼻腔后上方及鼻咽部暴露尤佳。 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 鼻侧切开术对鼻腔鼻窦前上部及颅底的暴露稍优于面中部掀翻术，切口愈合后，面部瘢痕多不明显。 上颌骨外旋适用于肿瘤向外侧及颅底扩展范围较广者，可最大程度暴露鼻咽、蝶窦、翼腭窝、颞下窝、海绵窦，但由于广泛软组织解剖及多重骨切开，可影响面部发育。 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 颞下窝入路：适用于向侧方扩展至颞下窝、翼腭窝或进入颅中窝及海绵窦外侧部分的肿瘤。该入路保持了正常的面部轮廓，术野较前述入路表浅，并可与其他入路联合应用切除范围较广的复发肿瘤。 经面骨入路的缺点 青少年阶段是上颌骨垂直段发育的关键时期。正常面骨的发育除了面骨骨膜的完好，还需要面部肌肉、咀嚼肌与三叉神经、面神经正常功能的存在。 经腭入路、鼻侧切开、面中部掀翻、上颌骨外旋等均为经面骨入路，手术中往往需从面部骨骼上解剖面部软组织、解剖腭骨粘骨膜、鼻中隔部分切除、多部位面骨切开等。以上操作均可不同程度地影响面部发育。 　 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术，不必解剖面部软组织，保留了面部肌肉与三叉神经面神经的功能，不必进行面骨的切开，从微创和保护面骨发育的角度来看明显优于传统术式。 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证 韩德民等认为，局限于鼻腔、鼻咽腔、蝶窦或筛窦，部分瘤体侵及上颌窦或翼腭窝，未广泛侵及侧颅底及波及颅内的鼻咽纤维血管瘤可经鼻内镜下切除。术后复发病例需慎重。 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证 Piero等1994年~2000年对15例鼻咽纤维血管瘤进行了鼻内镜下切除，病例中包括Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。所有患者术前均行血管栓塞，该组病例中，鼻