肖承悰教授——子宫内膜异位症讲稿.ppt

中西医结合治疗子宫内膜异位症（子宫腺肌病）的研究进展 北京中医药大学东直门医院 肖承悰 肖承悰简介： 北京中医药大学妇科首席教授、主任医师、博士生导师，国家级名老中医，享受政府特殊津贴，国家中医临床研究基地业务建设指导专家，京城四大名医之首肖龙友嫡孙女。 西 医 部 分 一.概 述 子宫内膜是子宫腔内壁的粘膜层，含有腺体、间质、血管及淋巴管等组织。当有生长功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的异常部位时，引起的一系列病变，称为子宫内膜异位症。侵入于子宫肌层中未扩散至浆膜层伴有周围肌层细胞代偿性肥大和增生，称为子宫腺肌病。近些年发现，其发生学及临床表现不一样。二者主要的临床表现为痛经及月经异常、性交痛、肛门坠痛、慢性盆腔疼痛、不孕等。子宫内膜异位性痛经是继发性痛经中常见的一种，育龄期是高发阶段，多见于年龄25～45岁的妇女。腺肌病多发生于40岁至绝经前的妇女，也是妇科常见现代病，虽属良性病变，但表现为细胞增生、侵润、复发、转移等恶性行为，为难治之症，基本不可治愈。 流行病学研究认为，育龄期是内异症的高发年龄，76%在25~45岁之间，生育少、生育晚的妇女发病明显多于生育者，有报道绝经后用激素替代的妇女也有发病者，近年本病发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关。慢性盆腔疼痛及痛经的患者发病率为20~90%，25~35%不孕患者与此病有关，妇科手术中有5~15%患者被发现有内异症存在。某些方面其发病率约10～15％，随着诊断技术的提高，特别是腹腔镜普遍应用，本病得到确诊，故其发病率也明显提高。异位的子宫内膜可以发生在身体的很多部位，主要是盆腔及腹膜，最常见的部位是卵巢（约占55％）、子宫骶骨韧带（76%）、子宫直肠窝（70%），其次是子宫后壁浆膜面、子宫颈后壁等处。当子宫内膜侵入子宫肌层时，称为“子宫腺肌病”。合并肌瘤、合并盆腔粘连常见。异位的内膜常弥散于整个子宫肌壁，而使子宫增大。如果形成局限性肿块，称为“子宫肌腺瘤”。 异位的子宫内膜仍受卵巢激素的影响，均有周期性出血，此血积于组织中成为瘀血，刺激周围组织神经末梢而引起痛经，并呈进行性加重。还引起周围纤维组织的增生和粘连，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫兰色实质结节或包块。卵巢是子宫内膜异位症最常见的部位，早期病灶较表浅，卵巢表面可见数个小紫褐斑或小囊肿，称为较小病变型，随着病程的进展，因异位的子宫内膜有周期性出血，囊肿不断扩大，并向卵巢深部扩张。因为是陈旧性血呈暗褐色，似巧克力样，故也称为“卵巢巧克力囊肿”，此称典型病变型又称囊肿型。随着肿物的不断增大，囊内压力不断升高，痛经进行性加重，若出现急腹痛时，要考虑卵巢巧克力囊肿的破裂。 二.发病机制 1.子宫内膜种植学说：因子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血经输卵管逆流入盆腔而种植于卵巢及邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔内异症。先天性宫颈狭窄、阴道闭锁等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜种植。10%左右。 2.体腔上皮化生学说：反复受到经血、或慢性炎症的刺激和卵巢激素长期作用下，使体腔上皮化生而演变为子宫内膜样组织。 3.淋巴、静脉良性转移学说：远离盆腔的子宫内膜异位症（盆腔以外的肾、膀胱、输尿管、胸膜、肺、腹股沟以及肢体等处的子宫内膜异位症）可能是子宫内膜碎屑经淋巴或静脉扩散而致。良性病变、恶性行为。 4.直接移植学说：剖宫手术直接将子宫内膜带至腹壁伤口，或宫颈、阴道、会阴伤口等处。若干日后，直接移植的内膜可形成子宫内膜异位症。患者多次宫腔手术操作，如人工流产、输卵管通液也不少见。 5.在位内膜决定论：朗景和教授提出EMS是一种子宫内膜疾病、干细胞疾病、类肿瘤疾病。研究表明内膜要成功地异位种植，“黏附、侵袭和血管新生”是三个必不可少的环节，即“3A程序”，而内膜组织异位生长的首要步骤是通过一系列位于细胞表面的细胞黏附分子所介导内膜细胞与种植部位的黏附，作为调节细胞间黏附的重要相关因子ICAM-1、透明质酸受体CD44等起到重要作用。 6.免疫学说：目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生子宫内膜异位症，可能与患者免疫力低下，清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减弱而导致内异症，也可能与免疫耐受有关，机体把异位的子宫内膜当成自体组织不予清除。 7.遗传因素与环境因素：研究发现内异症患者有家族遗传聚集倾向的发病风险。患者一级女性亲属中的发病风险是无家族史的约7倍。子宫位置异常（过度倾屈）、外界环境的污染（如二噁英）有一定影响。 HOXA10基因是同源盒基因家族之一，在子宫内膜的正常形态维持、增值与分化、容受性建立及孕卵着床和维持妊娠等方面作用重大，最近有研究发现HOXA10基因的甲基化和低表达是内异症发展的重要机制