新辅助治疗在胃癌应用与展望.ppt

尽管贝伐单抗并没有在晚期胃癌的应用中证实效果，但是其在可切除胃癌的应用仍在探索中。一项2期及3期临床研究比较ECX方案应用BEV在新辅助化疗中的使用，前期结果可见该方案的可行性及安全性，特别是穿孔和心脏毒性对于手术的安全性影响。3起的临床研究正在进行。 * 2014年ASCO报道德国的HER-FLOT研究，该研究选取HER2阳性的进展期胃或胃食管结合部腺癌患者，给予术前4个周期的HER-FLOT方案(曲妥珠单抗+多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶)，术后继续给予4个周期的HER-FLOT方案，随后给予9个周期曲妥珠单抗单药维持治疗，主要终点为pCR，次要终点为PFS、 OS、 R0切除率和安全性。58例患者纳入研究并接受术前4个疗程的HER-FLOT方案，术前治疗中未出现非预期的不良事件。结果其R0切除率为93%，5例患者发生吻合口漏，1例患者术后死亡，12例患者达到pCR，另有13例患者接近pCR。该联合方案达到主要研究终点，其中69%的患者完成了计划内的术前/术后联合治疗，研究者认为该研究是安全可靠的，目前生存数据还在进一步随访中[18]。 同样在2015年ASCO报道西班牙的NeoHx研究最新结果，入组对象及研究设计同HER-FLOT研究，治疗方案为XELOX-T方案(曲妥珠单抗+卡培他滨+奥沙利铂)，随后给予曲妥珠单抗12个周期维持治疗，主要终点： 18个月无病生存期(disease free survival，DFS)，次要终点为pCR、 R0切除率、 R0切除患者的DFS及安全性。36例患者入组该研究，其中2例死于手术并发症，24例接受辅助治疗，其中22例接受了曲妥珠单抗辅助治疗，7例因不良反应终止治疗。R0切除率为78%，在31例手术患者中，7例获得pCR。中位随访24.1个月，18个月DFS率为71%，24个月DFS率为60%，达到预期的主要研究终点。 * 研究者认为该方案切实可行且疗效确切，但仍需要大型Ⅲ期随机对照研究证实。胃癌的发生发展复杂且早诊率低，多数患者发现时已处于进展期，目前靶向药物HER2联合化疗为胃癌带来了新的希望，当然作为分子肿瘤学的补充，靶向药物围手术期的使用价值仍需进一步评估。 * 选取2011年1月至2015年7月广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科收治的5例进展期胃癌接受新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)后原发灶获得病理完全缓解(pathological complete response，pCR)者。其中男性3例，女性2例；中位年龄67(42～86)岁；胃底贲门癌2例，胃体癌3例；中分化腺癌2例，低分化腺癌3例。化疗前临床分期均为T4N+M0期。 近期我们科又出现2例pCR患者，尚未纳入该报道。 * 其中4例NAC方案为SOX，2例NAC为4个周期，2例NAC为3个周期；另外1例行2个周期多西他赛+奥沙利铂+替加氟的NAC。NAC不良反应主要为0～Ⅰ级胃肠道反应和0～Ⅲ级血液学毒性。 疗效评估全部经CT检查并按照实体肿瘤疗效评价标准(RECIST 1.1)进行。术前评估4例为部分缓解，1例为完全缓解。 5例均行胃癌D2根治术(全胃切除)，其中2例行腹腔镜全胃切除术。术后淋巴结检出中位数22(9~36)枚，所有淋巴结均为阴性；1例病理提示胃壁浆膜下可见淋巴管内癌栓。术后1例患者出现不全性肠梗阻，经保守治疗后好转；1例患者出现肺部感染及腹腔淋巴漏，1例患者发生颈静脉导管感染，以上2例患者均治愈，余未见相关手术并发症及手术死亡。 术后仅2例行辅助化疗并按要求完成，1例仅行1个周期的辅助化疗，另外2例未行辅助化疗。辅助化疗的不良反应包括0～Ⅲ级胃肠道反应，0～Ⅲ级血液学毒性及Ⅰ～Ⅱ级的外周神经毒性。5例患者均随访至2015年8月，中位随访时间24(14～44)个月，均生存。 * 目前新辅助化疗方面仍有以下问题值得思考：1)新辅助化疗方案的选择及最佳疗程；2)pCR是否可以成为预后好的指标；3)胃癌新辅助化疗的疗效预测评估及pCR患者的临床病理特征；4)pCR后的治疗方案及问题； * 以上所有研究使得新辅助治疗成为多个国家和地区的胃癌治疗指南，但是不同国家差别仍然较大。美国和欧洲的指南推荐对于T2以上和或Ｎ＋的患者使用，而且是1级证据。而EGJ在美国是首选新辅助放化疗。 而在日本，新辅助治疗仍不作为推荐治疗方案。 * 而原因很可能是胃癌的异质性所致，包括流行病学及病理学在亚洲地区和欧美地区的差异，导致治疗策略的差异很大。 可能是西方地区更多的胃癌为进展期，因此目前的指南对于大多数的患者均应行新辅助治疗；但是，对于新辅助治疗的病人还是应该合理的选择病人避免过度的应用。 当然也有一些报道应为肿瘤的反应取决于肿瘤部位，分化程度及Lauren分型，但是最近一个大型的回顾性