胰十二指肠切除术前评估.pptVIP

胰十二指肠切除的术前评估---文献复习及病例回顾 山西医科大学第二医院 商中华 流行病学（1） 总死亡率接近100%，胰腺癌对病人及外科医生是挑战。 世界范围内：发病率第13位，死亡率第8位 在美国：肿瘤第四位的死亡原因 流行病学（2） 过去50年尽管科技不断进步，但胰腺癌在美国仍然是最致命的疾病，5年生存率低于5% The American Cancer Society predicted that 32,180 people in the United States (16,100 men and 16,080 women) would be diagnosed with, and about 31,800 would die of pancreatic cancer in 2005（仅有20%可能手术切除） 流行病学（3） 预后差的原因 缺乏特异性症状和体征，一旦确诊往往是进展期（ relatively advanced stage） 胰腺癌在早期即发生广泛转移（亚临床阶段the preclinical phase of the disease） 由于胰腺癌对多数药物不敏感，因此手术切除是最确切的治疗方法，但多数病例在确诊后已无手术机会。 Between 1985 and 1995, only 9% of more than 100,000 pancreatic cancer patients in the National Cancer Data Base were eligible for surgical resection 有一定诊断价值的CA19-9 敏感性 79–91% ，特异性of 93% CA19-9 水平与肿瘤负荷相关 在肿瘤直径小于等于2cm的病人，仅半数病人CA19-9 升高 有一定诊断价值的CA19-9 截断值为 37 U/ml, 敏感性和特异性分别为 76.7% 和 87.1. 如果大于120 U/ml, 则恶性肿瘤的阳性预测值为 100% Interestingly, in patients who are Lewis a-b negative (7–10% of the population), serum levels of CA19-9 are low or absent 水平升高 (600 U/ml) 则意味着不能手术切除 螺旋CT（1） 为诊断胰腺癌及进一步评估的首选方法 螺旋 CT 有良好的诊断准确性, 敏感性 85–95% ，特异性 95% 肿瘤直径小于15mm时敏感性为67%, 大于 15 mm, 敏感性为 100% 核磁诊断效率低于CT 螺旋CT（2） 确定肿瘤存在 确定肿瘤侵犯情况 (尤其是门静脉，腹腔干，肠系膜上动、静脉） 确定是否可手术切除，有无转移，有无腹膜种植以及淋巴结转移 内镜超声、腹腔镜超声、血管内超声均有助于判断血管侵犯情况 边界可切除的判断 定义 Borderline resectable： 肿瘤紧邻肠系膜上动脉或腹腔干达到180o (50%), 小段紧邻或包绕肝总动脉，常见的是胃十二指肠动脉的起始部； 节段性静脉阻塞，阻塞静脉上下方有充沛血流（ sufficient venous flow）允许行静脉重建（ venous reconstruction）. 术前评估的核心问题 能否根治切除 如不能切除则 放弃手术探查 吉西他滨化疗后部分病例可能仍有根治机会 与血管关系一个可参考的方法 Lu and colleagues reported an alternate grading system where tumor involvement of the PV and SMV and the celiac axis, hepatic artery, and SMA is graded on a 0 4 scale based on circumferential contiguity of tumor to vessel [30]. 无肿瘤邻近（contiguity）血管为 0. 肿瘤邻近血管小于周径的1/4为1; 肿瘤邻近（contiguous）血管周径的1/4~1/2为2; ?至3/4为3; 肿瘤邻近血管超过3/4并有血管狭窄为4. 与血管关系一个可参考的方法 肿瘤包绕血管超过1/2，多半不能手术切除。 Resectability rates for grades 0, 1, 2, and 3 were 96, 100, 50, and 9%, respectively, for an overall resectability rate of 76%. 边界可切除的效果 有15%～20%的病人为可能可切除的病例，成功切除后5年生存率约为15～2