赵东宝-痛风诊治等经验分享.pptVIP

内容 病例介绍 痛风诊断进展和困惑 痛风治疗进展和误区 病例介绍 Smith，男，60岁，肥胖（BMI=33 kg/m2） 反复关节炎发作4年，累及两侧大拇趾、右足、两侧膝关节，每年发作3-4次，从未行关节穿刺抽吸术。现跛行进入诊所，主诉右侧大拇趾和右足从夜间开始剧痛，将他痛醒。 体格检查：低热（100.3°F），BP 150/95mmHg，右足和第一跖趾关节（MPT-1）红、肿、热、痛。肘关节鹰嘴滑囊看起来有肿块（可能是痛风石）。心、肺、腹正常。 肾小球滤过率(GFR) 45 mL/min，血尿酸（SUa）9.7 mg/dL。其余实验室指标在正常值范围。 高血压病史10年，正在用噻嗪类利尿剂治疗，高脂血症正在用阿托伐他汀钙治疗。 怀疑痛风性关节炎，但怎么确定？ 1985年HOLMES诊断标准 符合下列一条即可： 1) 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。 2) 关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶。 3) 反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。 金标准的困惑 不行关节抽吸术，诊断痛风非常普遍 医生不想去穿刺有热、痛的关节（尤其MPT-1） 病人不同意抽吸有炎症的关节 偏振光显微镜检查需较强的技术 正如我们的病例，Smith 先生没有行关节穿刺抽吸术，但多次诊断为痛风，是否可行？ 在这种尴尬情况下，寻找痛风典型特征非常重要 1977年ACR急性痛风分类标准 一次以上的急性关节炎发作； 一天内炎症得到最大发展； 单关节炎发作； 观察到关节表面皮肤发红； 第一跖趾关节的疼痛或肿胀； 包括第一跖趾关节的单侧性发作； 包括跗骨间关节的单侧性发作； 可疑痛风石； 高尿酸血症； X线显示单个关节不对称肿胀； X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿； 关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。 各种表现对痛风诊断的相关性 血尿酸升高对痛风诊断价值有限 尿酸水平正常不能排除急性痛风 尽管急性发作期间病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛风病人血尿酸水平是正常的。 痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8 mg/dL）。 相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准 大多数高尿酸血症病人永远不会有痛风发作。 “三联征”也有一定的误、漏诊 三联征（炎症性关节炎，血尿酸升高和对秋水仙碱有特效）——临床诊断痛风。 在一项9108名风湿病门诊病人研究中，155 (1.7%)病人被诊断痛风，164 (1.8%) 病人被误诊为痛风（包括PsA，假性痛风，非特异关节痛）。 痛风不仅与感染性关节炎表现相似，而且可共存，易漏诊 滑膜液革兰染色和培养非常关键 持续发热 其他部位感染后的急性关节炎 滑膜炎恶化 2006年EULAR痛风诊断建议 Smith 先生被发现有细胞内单钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？ 非药物措施 避免应用利尿剂 减少饮酒（尤其是啤酒） 减肥 限制碳水化合物 增加蛋白质摄入 应用不饱和脂肪 冷敷可辅助治疗急性发作 休息 痛风需要3种治疗方案 终止急性发作 非甾体抗炎药物（NSAIDs） 秋水仙碱 全身和关节内皮质激素 降尿酸治疗 降低升高的总尿酸池 降尿酸治疗期间预防急性发作 终止急性发作 关键问题是尽快治疗，足量药物和适当疗程 对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗 NSAIDs+秋水仙碱联合治疗，或NSAIDs治疗被50%-64%的风湿科医生使用 最常见的联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和NSAIDs+口服秋水仙碱联合 摒弃旧的秋水仙碱使用方法 1-2h用1次秋水仙碱，直到 疗效满意 出现严重胃肠道副作用 最大剂量达5-7mg 秋水仙碱新的使用方法1 FDA批准 初始一次剂量1.2 mg + 1小时后单次附加剂量0.6mg（总量1.8mg）。 大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐受性与安慰剂相似 血药浓度研究:与高剂量组(4.8mg/7h)相似,24小时内的峰值为6mg/ml 秋水仙碱新的使用方法2 EULAR推荐 0.5mg，每日3次 12 h后症状开始减轻，48h时疗效与NSAIDs相似 第1天可与NSAIDs合用 NSAIDs 随机对照研究显示NSAIDs药物之间无差异 成功治疗最重要取决于尽快开始NSAIDs治疗 而不是选择何种NSAID 对于我们的病人，Smith先生，因为他有高血压和肾功能衰竭（慢性肾脏疾病3期） 我们有些不情愿使用NSAIDs 皮质激素 NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症，如Smith先生 皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节内应用 因Smith先生右足背痛风像化学性蜂窝织炎 右侧MPT-1注射皮质激素治疗可能是不够的 全身应用皮质激素将是治疗这个病人的最佳选择 泼尼松30mg，给予1到3天，然后1到2周内减