肾脏病诊发断思路.ppt

1 1 肾脏病临床诊断思路 宁波大学医学院附属阳明医院 肾内科 诊断思路 第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？ 第一步：是不是肾脏病 ？ 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。? ? ? 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。? ? ? 3、上症+肾功能异常 。 ? 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。 血尿: 分肉眼血尿和镜下血尿。?肉眼血尿:?镜下血尿： 以上任何一 项均为真性血尿。 真性血尿与假性血尿：?真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。 假性血尿： ①尿色似血尿，并非血尿. ②一过性血尿. ③伪造性血尿. ④污染性血尿. 水肿，除肾小球病见浮肿外， 还可见于 1心性水肿 2肝性水肿 3内分泌性水肿4营养不良性水肿? ? ? ? 鉴别要点： 尿常规有无蛋白尿!!!!　 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。 肾脏外疾病: 腰肌劳损、 腰三横突综合征、 腰椎间盘突出、 腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 肾脏疾病 肾结石 梗阻性肾病 巨大肾盂积液 肾盂肾炎 急慢性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾病综合征 肾细胞瘤及肾周围炎症. ： 但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛； ②尿常规有明显异常； ③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。 指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起. 非肾性 1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢 5:精 神因素 6:心力衰竭的恢复期等 肾性 慢性间质性肾病 急性肾小管坏死恢复期 低钾性肾病 肾动脉硬化症 高钙性肾病等 肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨 基酸含量增高以资鉴别 ? 是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿 若是肾脏疾病， ①是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球疾病. 慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明 已从肾小球管间质累及到肾小球。 ②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。 ③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病 ④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。 ①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。 ②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性±～+。 ③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。 ④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。 1、急性肾小球肾炎综合征： 2、急进性肾小球肾炎综合征： 3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合 4、肾病综合征 5、慢性肾小球肾炎综合征： 肾小管间质疾病综合征： 尿频-排尿不适综合征： 肾结石综合征： 尿路梗阻综合征： ? ? ? 1:急性肾衰竭综合征 ２:慢性肾衰竭综合征 ? ? （四）肾功能的判断（肾功能是否正常？）? 由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。 　若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在 寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。 ? ? 上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。 ? ? ? 例如，急性肾小球肾