慢性病培训课件2016年.pptVIP

　　（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。 　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 　　（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 　　（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。 　　（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 　　社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。 　　（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 　　（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。 　　（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。 　　（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 　　社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程和要求 　　（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。 　　（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 　　（三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。 服务要求 　　（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 　　（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 　　（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 服务要求 四、组织与实施 　　1、疾病预防控制机构 　　负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政部门进行考核评估，按时完成评估报告。 　　 2、基层卫生服务机构 　　社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。 社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。 　　 3、主要评价指标 　　（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 　　（二） 2型糖尿病年度发现率 (1)常住人口总数*80%*9.7% 　　（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 泗阳县糖尿病管理情况统计 单 位 人口数 发现数 发现率 建档数 建档率 累计建档数 管理数 管理率 最近一次随访血糖达标数 众兴镇 106977 431 0 418 96 418 416 99 258 爱园镇 40269 213 0 161 75 161 154 95 80 王集镇 52194 91 0 80 87 80 70 87 38 裴圩镇 52712 246 0 240 97 240 240 100 128 新袁镇 36109 317 0 244 76 244 221 90 88 李口镇 38309 166 0 134 80 134 131 97 85 临河镇 40951 109 0 97 88 97 94 96 57 穿城镇 27869 332 1 281 84 281 275 97 201 张家圩镇 29736 89 0 89 100 89 82 92 62 高渡镇 27451 237 0 231 97 231 226 97 127 卢集镇 33715 145 0 132 91 132