病历书写规范课件.pptVIP

5.现病史 （1）首先应将前几次住院经过进行小结。 （2）重点小结本次住院前一次的住院及出院后到本次发病的情况。以往住院次数多时，可只写因何病因何时在本院住院。 （3）再书写本次入院的现病史。 （4）本次起病以来的一般情况（精神、睡眠、食纳、大小便、体力、体重）需要记录。 6 .既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。 有变化时需记录，如出现手术、外伤、输血、药物食物过敏、绝经等，可补充记录。 7 .体格检查要求同入院记录。 体查与实际情况不符病历中多次出现“双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，而实际为“左眼无光感，右眼视力差”，记录前后是否真正实施了检查？“患者双下肢肌力均Ⅲ级”，其后描述为“步态正常”？患者呼吸44次/分，双肺闻及大量干、湿啰音，亦能“呼吸运动自如” 如呼吸60次/分，三凹征（+）-----呼吸运动自如。 如“双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。 如“肠鸣音正常，1-2次/分” 如“心前区可闻及Ⅰ/6级杂音”，Ⅰ级杂音是否能听到？ 体查记录不妥如 “未闻及瓣膜杂音”应写为“各瓣膜听诊区未闻及杂音”。 “四肢肌力不高”，肌力应分级，不用高低来描述 体查内容缺失少数医生基本照抄首次病程记录中的体查内容。 患者急诊资料为休克血压，体查唇绀，入院记录中未提及休克，体查中亦未提及缺氧发绀体征。 体查无体温、脉搏、呼吸、血压或体重。 病历中有关体格检查的记录随意简化，不能完整地表达意思，有的甚至与所要表达的意思相反。 ① “淋巴不大”应写为“全身浅表淋巴未 触及”或“浅表淋巴结无肿大” ② “心界左5肋中线内0.5cm处”应写“心尖 搏动最强点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处” 体查中一些具有诊断或鉴别诊断意义的阴性体征也应记录心衰病人有无颈静脉充盈或怒张，肝脏回流 征等，肝硬化病人有无肝掌及腹壁静脉曲张等。 入院记录体查与首次病程记录不一致：入院记录体格检查内容直接引用模板，未根据患者实际情况进行修改，造成入院记录体查与首次病程记录不一致，常见于神志、肺部啰音、心音、心率与脉搏不一致、肝脾触诊、肠鸣音、肌张力、病理反射等项目 主诉：双下肢浮肿，少尿6天。第二次住入本院。 现病史：患者于2014年4月5日因双下肢浮肿，蛋白 尿半月第一次入住本院。诊断为“原发性肾病综合 征”，“系膜增殖型肾炎”。经用泼尼松、环磷酰 胺及综合治疗1个月，浮肿消失，蛋白尿由6g/d，定 性+++转为0.35g/d，定性+，于2003年5月16日出院。 出院后一直坚持服药，泼尼松为60mg／d，尿蛋白 转阴后每周减量5mg，减至5mg／d时维持3个月，复查 血、尿常规正常后停用。停药两年来,自我感觉良好。 每隔l—2个月复查一次尿蛋白均为阴性。 今年5月20日淋雨受凉后出现发热、咽痛，体温38．2℃，发现双下肢踝关节以下开始浮肿，并逐渐向上延至大腿，压之凹陷，并感腹部增大，纳差。尿量较前减少，约400ml/d；自觉腰部胀痛，但无明显尿频、尿急及尿痛。本次起病以来精神及体力尚可，睡眠、食纳好，大便正常，体重无明显变化。 既往史、个人史、婚育史、家族史见第一次入院记录。 * * 去除PPT模板上的--无忧PPT整理发布的文字 首先打开PPT模板，选择视图，然后选择幻灯片母版 然后再在幻灯片母版视图中点击“无忧PPT整理发布”的文字文本框，删除，保存即可 更多PPT模板资源，请访问无忧PPT网站-- 使用时删除本备注即可 ? 将此幻灯片插入到演示文稿中 将此模板作为演示文稿（.ppt 文件）保存到计算机上。 打开将包含该图像幻灯片的演示文稿。 在“幻灯片”选项卡上，将插入点置于将位于该图像幻灯片之前的幻灯片之后。（确保不要选择幻灯片。插入点应位于幻灯片之间。） 在“插入”菜单上，单击“幻灯片（从文件）”。 在“幻灯片搜索器”对话框中，单击“搜索演示文稿”选项卡。 单击“浏览”，找到并选择包含该图像幻灯片的演示文稿，然后单击“打开”。 在“幻灯片（从文件）”对话框中，选择该图像幻灯片。 选中“保留源格式”复选框。如果不选中此复选框，复制的幻灯片将继承在演示文稿中位于它之前的幻灯片的设计。 单击“插入”。 单击“关闭”。 这是草圣张旭给自己开的处方：“忽肚痛不可堪，不知是冷热所致，欲服大黄汤，冷热俱有益。”起笔三字还写得比较正规，越往后写，越写越快，越写越狂，看来他的肚子真的很痛啊。不过话说回来，这写得再狂草，那也是给自己看的，总不至于人认识自己写的吧。 * 这是一种古老的文字？ * 这算