肾脏疾四病的诊断逻辑思维.ppt

肾脏疾病的诊断逻辑思维 一、哲学观、历史观、军事观对医学实践的指导作用 二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础 三、临床医生诊断流程 四、肾脏疾病症状学 五、肾脏病常见综合征 六、实验室检查分析 七、肾脏疾病的诊断要求 八、临床思维模式 二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础 综合素质、悟性 评价一个医生入门指标 有没有培养前途的指标 三、临床医生诊断流程 三、临床医生诊断流程 程序： l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断） l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断） l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。 l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。 l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断） l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊检查），作出明确诊断。 l 制定个体化治疗方案。 l 在实践中验证诊断。 三、临床医生诊断流程 三步曲： 收集资料（病史+症状+体征+实验室检查+影像学检查） 诊断 验证诊断 四、肾脏疾病症状学 浮肿 血尿 蛋白尿 白细胞尿 腰痛 尿量异常 高血压 浮肿 发生机制： （1）毛细血管内静水压增加； （2）毛细血管胶体渗透压下降； （3）组织间液静水压下降； （4）组织间液胶体渗透压增加； （5）淋巴管阻塞； （6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。 浮肿 1．全身性水肿 2．局部性水肿： 全身性水肿 肾性水肿：主要在身体低垂部和组织疏松部位，如眼睑、头皮、足部 肾炎性水肿 肾病性水肿 肾衰性水肿 心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎） 肝源性水肿 药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、甘草、利尿剂 内分泌性水肿 营养不良性水肿 特发性水肿 局部性水肿 （1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞； （2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）； （3）局部神经血管性水肿； （4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细血管通透性增加。 血尿 镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/分5分钟），尿沉渣镜检，3个/HP 肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变） 血尿诊断程序 内科性血尿 全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现 注意事项 1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可出现畸形、多形性的红细胞。 3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。 4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型，一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象） 6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。 蛋白尿 24小时尿蛋白量超过150mg时称为蛋白尿。 1．诊断程序 生理性/病理性 定位分析 病因诊断 生理性/病理性 生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多见于年轻人。 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在，通常是由肾脏病变导致的。 病理性蛋白尿的定位分析 肾小管性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 混合性蛋白尿 病理性蛋白尿的病因诊断 常见于原发性和继发性肾小球疾病，必要时进行肾活检以判断其确切病因。 注意事项 （1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切的对应关系； （2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重要因素； （3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加重，但由多变少，并非全是转佳； （4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分若干年后可转为病理性蛋白尿。 白细胞尿 1．鉴别是否污染 2．来源分析 3．尿路感染定位诊断、病原学诊断 注意事项 （1）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标