贫血与出血对冠心病呢预后的影响.ppt

贫血与出血对冠心病预后的影响 贫血与出血均为冠心病常见的合并临床情况 贫血与出血均不同程度地影响冠心病患者的临床预后 贫血与出血的处理建议 贫血与冠心病预后 贫血诊断标准 以血红蛋白水平为标准（Hb g／L)： 成年男性＜125 g／L ， 成年女性＜l10 g／L ①轻度：Hb低限～91 g／L，症状轻微 ②中度：Hb90～61 g／L ，劳动后心慌气短 ③重度：Hb60～31 g／L ，休息时感心慌气短 ④极重度：Hb＜30 g／L ，常合并贫血性心脏病 DESIRE-2（The Second Drug-Eluting Stent Impact on REvascularization Registry） 单纯PCI治疗（DES）且术前有血红蛋白记录的ACS患者3136例，平均随访550天 贫血组患者特点： 年龄较大，女性比例大 糖尿病、高血压、卒中、肾功能不全较多 BMI、舒张压、LDL、TG较低 累积生存率比较 不同程度贫血对ACS长期预后影响（一） 不同程度贫血对ACS长期预后影响（二） 不同程度贫血对STEMI短期CV死亡率影响（一） 不同程度贫血对NSTEMI短期CV死亡率影响（二） 贫血恶化冠心病预后的机制 血液携氧能力↓，已缺血缺氧心肌的损害↑ 心率加快以增加冠脉血流量，加重心脏负荷 机体增加心输出量→代偿组织代谢所需血供→神经体液机制激活→交感神经功能亢进→心肌耗氧量增加 贫血的治疗原则 AHA/ACC指南推荐为ACS患者进行Hb水平筛查，但未给出需处理的阈值 明确病因，对因治疗 防治出血，补充造血原料，EPO等 输血：可能恶化预后 出血与冠心病预后 大出血或严重出血的定义 研究名称 出血定义 GUSTO 血流动力学障碍或颅内出血 OASIS 至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内、眼 内出血 TIMI 出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血 ISTH 血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或 某个重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼 内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综 合征的肌肉内出血）或致死性的出血 ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关 出血与死亡率关系（OASIS-5） 住院期间大出血的死亡率 基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) NSTEMI患者出血与30天的存活率下降有关 UA/NSTEMI患者出血与6个月死亡率增加相关 UA/NSTEMI输血与30天死亡率相关 新的概念诞生 出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加 NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高 NSTEMI患者大出血多变量分析 出血恶化冠心病预后的机制 血流动力学障碍 交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫 炎症反应 停用抗血栓药 ACS治疗指南对出血风险的评估 增加出血风险的相关因素(I-B) ： 大剂量或过量的抗栓治疗 抗栓疗程过长 多个抗栓药联用 切换不同的抗栓药 侵入性治疗 高龄，肾功能减退，低体重 女性，低基线血红蛋白 ACS 抗凝治疗的风险收益率 出血的治疗原则 预防出血与预防缺血同等重要，可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险 决定治疗策略时应考虑出血风险 －－出血风险分层 疗效净收益 收益 ? 血栓事件 出血的治疗原则 预防出血与预防缺血同等重要，可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险 决定治疗策略时应考虑出血风险 －－出血风险分层 ACS出血风险的管理 出血频繁发生且危害严重 出血并非随机发生具可预测性 出血的风险可以被降低 出血的处理对策 出血的治疗原则 预防危险因素或诱发因素 停药或减量 明确减少出血的药物（GI出血应用PPI） 特异性拮抗药物 华法林 维生素K(INR) 肝素 100u＝鱼精蛋白