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临床执业医师 外科学部分 第五节 创伤和战伤 一、概论 二、火器伤的救治原则 第五节 创伤和战伤 一、概论 （一）分类 （二）创伤的诊断 （三）急救及治疗 （四）伤口愈合 （一）分类 1.按致伤原因分类：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及复合伤等。 2.按受伤部位分类:颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤等。 （一）分类 3.按伤后皮肤完整性分类：闭合伤（如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等）开放伤（如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等）。开放伤中根据伤道类型再分为：贯通伤、盲管伤、切线伤、反跳伤。 4.按伤情轻重分类：轻伤、中伤、重伤。 （二）创伤的诊断 1.受伤史 ①致伤原因、作用部位②伤后表现及其演变过程③伤前情况 2.体格检查①全身情况②局部情况③对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。 （二）创伤的诊断 3.辅助检查 （1）实验室检查：血常规和血细胞比容、尿常规、血生化及肝功能等。 （2）穿刺和导管检查 （3）影像学检查：X线平片、B超检查、CT检查。 （二）创伤的诊断 4.创伤检查的注意事项和伤口的判断 ①发现危重情况如窒息、大出血心搏骤停等，应立即抢救 ②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。 ③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。 ④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的患者。 ⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。 （三）急救及治疗 1.急救 必须优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等。 常用急救技术主要有：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等。 急救 （1）复苏：心跳呼吸骤停时应立即采取针对心肺脑的复苏措施，迅速行初步生命支持。 （2）止血：常用止血方法如下： ①指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。 ②加压包扎法：最为常用。一般小动脉和静脉损伤均可用此法止血。 ③填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。 急救 ④止血带法：一般用于四肢伤大出血，加压包扎止血无效的情况。使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。止血带中以局部充气式止血带最好，副作用小。 急救 止血带法注意事项： ①不必敷扎过紧，以能止住出血为度； ②应每隔1小时放松1~2分钟，且使用时间一般不应超过4小时； ③上止血带的伤员必须有显著的标志，并注明启用时间，优先后送； ④松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血用器械，然后再松止血带； ⑤因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。 急救 （3）包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。 （4）固定：骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。 （三）急救及治疗 2.进一步救治 （1）判断伤情 （2）呼吸支持 （3）循环支持：主要是积极抗休克。 （4）防治感染 （5）密切观察 （6）支持治疗：维持水电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持。 （三）急救及治疗 3.闭合性创伤的治疗 临床上多见的如浅部软组织挫伤、扭伤等。行对症处理即可。 闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或者内固定的方法制动。头、颈、胸、腹部等的闭合性损伤，仔细检查和相应处理后转专科进一步处理。 （三）急救及治疗 4.开放性创伤的处理 伤口可以分为清洁伤口、污染伤口和感染伤口。清洁伤口可直接缝合；开放性创伤早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或延期缝合。损伤较久的感染伤口先要引流，然后再做其他处理。开放性创伤者应注射破伤风抗毒素，在伤后12小时内应用可起到预防破伤风的作用。抗菌药。 （三）急救及治疗 注意： 清创术目的是将污染伤口变成清洁伤口。时间越早越好，伤后6~8小时内清创都可达一期愈合。 如果伤口污染较多或处理时间已经超过伤后8~12小时，但尚未发生明显的感染，或在头面部、颈部虽有轻度感染，仍可一期缝合，伤口内留置盐水纱条引流。 （三）急救及治疗 5.感染伤口的处理 用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液，定期换药，促使肉芽组织生长。 （四）伤口愈合 1.愈合类型 ①一期愈合：见于小伤口、无菌伤口、手术切口。 ②二期愈合：见于大伤口、感染伤口、早期未经处理的伤口或未一期愈合的伤口。 2.影响伤口愈合的因素 ①局部因素中主要是伤口感染和创伤范围处理失当。 ②全身因素中主要是营养不良、免疫功能