血管扩分张剂在心衰中的应用课件.ppt

血管扩张剂通常与正性肌力药物合用?多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等 小结 扩血管药物 “血管机制”为主的心衰患者： 血压高 起病急 难治性 降低SCD} * * 380624 slide 37 * 血管扩张剂在心衰中的应用 复旦大学附属中山医院 周京敏 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物 HF-rEF的药物治疗 降低SCD } 血管扩张剂的地位？ 血管扩张剂——降低前、后负荷，SVR 急性心衰：一线治疗 慢性心衰： 难治性心衰：不可或缺 为何用? 用哪种，怎么用？ 代偿：神经体液系统的激活 血管收缩、外周阻力增加 Cir HF 2011; 4: 669-675 心衰淤血的机制 心衰的“血管机制” “血管机制”的临床识别 J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73 心衰的临床特征与扩血管药物应用 14.7% 83.2% 2.1% Lancet 1998; 351: 389–93 扩血管药物与利尿剂在严重肺水肿的应用 为何用? 用哪种，怎么用？ 硝普钠 硝酸甘油 利钠肽 其它： 酚妥拉明 肼苯哒嗪 + 消心痛 松弛素 硝普钠 Nitroprusside ?动脉静脉均衡扩张 左室压力显著降低 作用强、需血流动力学监测 可用于严重心衰患者、特别适用于严重肺水肿 + 高血压 / 二尖瓣反流 在急性心衰：AMI患者可能不利 肾功能不全：氰化物中毒 逐渐减量 起始: 0.25-0.3 mcg/kg/min IV. 每5分钟后加量 0.5 mcg/kg/min 通常：3-4 mcg/kg/min IV. , 不超10 mcg/kg/min 硝酸甘油 动静脉扩张： 小剂量：降低前负荷，降低心脏充盈压 较大剂量：扩张后负荷（较轻） 过大剂量：加快心率，增加心肌缺氧 非低血压患者的一线治疗 特别适用于AHFS + 冠心病 或 ACS + HF 起效快，失效也快（数分钟），便于调节 起始：5μg/min，输液泵恒速输入 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后应用 每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。 个体差异很大，根据血压、心率调整用量 hBNP 新活素 奈西利肽（nesiritide）：重组人脑利钠肽 作用于平滑肌和内皮，使细胞内cGMP增加，扩张动脉和静脉 用于急性心衰。降低肺动脉楔压，改善气急。 用法：2 mcg/kg，1分钟内静推，然后 0.01 mcg/kg/min 静滴 低血压：减量30% 不超过48 h NSGET, VMAC, and PROACTION研究的荟萃分析——奈西利肽对30天死亡率的作用 JAMA. 2005;293:1900-1905 Nesiritide对急性加重心衰的作用 N Engl J Med 2011;365:32-43. N Engl J Med 2011; 365:32-43 JAMA. 2013;310(23):2533-2543 硝普钠 硝酸甘油 利钠肽 其它： 酚妥拉明 肼苯哒嗪 + 消心痛 松弛素 酚妥拉明 α—受体阻断剂 显著降低外周血管阻力 增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注 肌注或静注：5mg／次，1—2次／d； 静滴：5mg／次，以0．3mg／min速度滴注 硝酸酯类药物 ?降低左室充盈压和循环阻力，改善心搏出量 硝酸异山梨酯，消心痛 刺激细胞内cGMP，松弛血管平滑肌。降低心脏的前负荷和后负荷，降低心脏缺氧。 不单独使用 起始: 5-20 mg PO q8-12hr; 维持: 10-40 mg PO q8-12hr 缓释剂起始：40 mg PO; 维持：40-80 mg PO q8-12hr 单硝酸异山梨酯 松弛血管平滑肌，扩张静脉（降低前负荷），扩张动脉（降低后负荷） 缓释：30-60 mg PO, qd，早上，空腹，饭前30-60分钟 肼苯哒嗪 直接扩张小动脉，降低体循环阻力 慢性心衰 起始: 10-25 mg q6-8hr PO 维持: 225-300 mg/day，分成 q6-8hr PO BiDil (消心痛 + 肼苯哒嗪 ) 降低前负荷和后负荷 在应用ACEI/ARB，β-阻滞剂后仍有症状的患者 黑人：死亡率 降低43%，住院率降低39%，症状改善 消心痛?(20 mg/tab) + 肼苯哒嗪 (37.5 mg/tab), 1 片, q8h，po;