胺碘酮临床应用 (2).pptVIP

抗心律失常药胺碘酮的临床应用北京阜外医院急诊科杨艳敏 胺碘酮发展简史 目前临床进展： 心梗后长期安全性------- CAMIAT, EMIAT，BASIS 心功能不全中的应用------- GESICA，CHF-STAT 胺碘酮荟萃分析-------------- ATMA 房颤维持窦律----------------- CTAF 室颤及/或无脉室速----------ARREST、ALIVE 胺碘酮与ICD比较------------AVID、CASH、CIDS 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 多因素作用 ——III类药物： 钾通道阻滞，可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它Ⅲ类药，延长复极，极少产生扭转室速，使用依赖，弱逆使用依赖 ——钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特点 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ，减少扭 转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 不同于其它β阻滞剂，阻止信息传递，但作用较弱，可与其 它β阻滞剂合用。α阻滞作用舒张冠脉及降低后负荷 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 代谢特点 极高的脂溶性 口服生物利用度30％-50％ 血药浓度和剂量呈线性相关 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 属三室模型 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，消化道排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长（35-110天） 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效 静脉起效时间数小时 可达龙的益处 抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率 首选适应症 在下列适应征中首选可达龙： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 改善室颤、无脉室速电除颤效果 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持 心律失常治疗前的评价 血流动力学的评价 心功能的评价 心律失常的起源部位 如为房扑/房颤 持续时间 是否合并预激 如为室速 形态 QT间期 剂量与用法 胺碘酮房颤转复后维持窦律 建议采用最小有效剂量，体重较小或女性患者可减 少用量 一般为200mg/天 200mg隔日1次 200mg/日，每周5天 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量， 以后给予新的维持量 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 剂量与用法 胺碘酮控制房颤心室率 ——胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长 期应用可能有一定副作用（Ⅱb类） 危重患者控制室率（Ⅰ） ——β阻滞剂 ——钙拮抗剂 ——洋地黄（30-120分起效，6hr后达峰， 8-15mcg/kg，先予半量，余量4h内给入） 剂量与用法 胺碘酮治疗房颤的进展 ——胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常 及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 ——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持 窦性心律者明显增多 ——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作 剂量与用法 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 控制血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS心动过速 恶性室性心律失常终止后预防复发 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分 钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药总量