降糖药物使用中应警惕地方.pptVIP

目前只有二甲双胍，苯乙双胍因乳酸酸中毒风险较高，已停用。 2016年4月FDA放宽二甲双胍的适用范围 * * * 有数据显示，吡格列酮不会像文迪雅那样增加心脏病发作的风险。 一个有关罗格列酮安全性的长达5年随机对照RECORD研究结果重新审查和分析。资料由葛兰素史克公司(GSK)提供，由杜克大学临床研究所(DCRI)分析和审查。DCRI发现在包括了4447例患者的研究中，与对照组比较，罗格列酮组心血管死亡、心肌梗塞和卒中联合终点的风险比(HR)为0.99(95%CI为0.85~1.16);而罗格列酮组在心血管死亡、心肌梗死、卒中和全因死亡的HR分别为0.9、1.13、0.79和0.86，无统计学差异。 * * 讨论 基本的葡萄糖刺激的胰岛素分泌途径包括下列步骤： 葡萄糖通过葡萄糖运输蛋白进入细胞。 葡萄糖代谢引起细胞内三磷酸腺苷 (ATP)升高和细胞内二磷酸腺苷 (ADP)降低，结果是 ATP/ADP比值升高。 ATP/ADP比值升高引起 ATP敏感的钾通道 (K)关闭，引起胞浆膜的去极化。 去极化过程激活电压依赖的钙通道(Ca2+ )，造成Ca2+的内流。 Ca2+的增加刺激胰岛素颗粒的胞吐释放。 背景 一般认为胰高糖素样肽1 (GLP-1)通过调节离子通道的机制（包括ATP敏感的K通道，电压依赖的Ca2+ 通道，电压依赖的K通道和非选择性离子通道）和调节细胞内能量稳态和胞吐作用等机制，增加胰岛素分泌。 讨论 胰高糖素样肽1 (GLP-1)的活性和葡萄糖刺激的胰岛素分泌结合起来，共同造成胰岛素分泌增多。 存在 GLP-1激活的途径，则延迟膜的复极化，使钙 (Ca2+)内流的时间延长。 细胞内 Ca2+ 浓度升高使胰岛素释放量进一步增加。 背景 GLP-1对胰岛素分泌的刺激作用是葡萄糖依赖的，需要葡萄糖的浓度正常或升高。 * 此图为在不同肾功能下可以使用的降糖药物。绿色代表肾功能正常，肌酐清除率大于60，越往右肾功能越下降，红色代表需要进行血液透析的严重肾功能不全。实线箭头代表不需调整剂量可以使用的药物，虚线表示需要调整剂量。 可以看到，利拉鲁肽、二甲双胍仅能用于肾功能正常的人群。胰岛素及大部分DPP-4抑制剂在严重肾功能不全时仍可使用，但须调整剂量。 只有瑞格列奈和利格列汀无需根据肾功能调整剂量，不过瑞格列奈说明书中指出，在严重肾功能损伤或肾功能不全需进行血液透析的2型糖尿病患者在增加瑞格列奈服用剂量时应谨慎。 * * * 此图为在不同肝功能下可以使用的降糖药物。与其他药物相比，可以看到只有利格列汀无需根据肝功能调整剂量，胰岛素在中重度肝功能不全时需减量使用。其余药物或是禁用或是尚无临床研究证实。 * * 低血糖 胰岛素 口服促泌剂 联合使用？ 低血糖 胰岛素类似物低血糖风险低于重组人胰岛素 ——短效更短，长效更平稳 格列本脲低血糖风险大大高于其他口服促泌剂 ——尤其是对肾功能不全患者及老年人 与受体结合后不易脱离， 半衰期长， 代谢物有降糖活性； GLP-1 受体 胰岛素颗粒 葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制 胰腺β细胞 ↑ATP/ADP 葡萄糖转运蛋白 K/ATP 通道 电压依赖性 Ca2+ 通道 葡萄糖 Ca2+ 胰岛素释放 Gromada J, et al. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442. GLP-1受体 胰岛素颗粒 葡萄糖依赖的促胰岛素分泌作用 胰腺β细胞 ↑ATP/ADP 葡萄糖转运蛋白 K/ATP 通道 电压依赖性 Ca2+ 通道 cAMP ATP Ca2+ 葡萄糖 Ca2+ 胰岛素释放 Gromada J, et al. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442. 不建议再使用格列本脲，包括含此成分的中西药复方制剂 如消渴丸、二甲双胍格列本脲 过敏 磺脲类 胰岛素 与磺脲类可能交叉过敏的药物 尼美舒利、塞来昔布 呋塞米 氢氯噻嗪 吲达帕胺 布美他尼 胰岛素过敏 动物胰岛素 重组人胰岛素 胰岛素类似物 酒精过敏？ 鱼虾过敏？ 胰岛素过敏的处理 对不需要长期依赖胰岛素的患者，可尝试口服药 对于局部过敏反应时，可尝试联用抗过敏药物继续使用胰岛素，观察是否可以耐受 更换胰岛素制剂 胰岛素脱敏治疗（通过点刺试验选择过敏反应最小的胰岛素制剂，从最小浓度逐渐递增观察是否耐受） 胰岛素静脉泵入（浓度低，聚合作用减弱） 免疫抑制剂 胃肠道反应 二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂 GLP-1类似物