诊断学恶心呕吐呕血便血腹痛.ppt

恶心呕吐呕血便血腹痛 温州医学院附属一医消化内科 陈旭艳 第十节 恶心与呕吐 一.病因 反射性呕吐 中枢性呕吐 前庭障碍性呕吐 神经性呕吐 1.反射性呕吐 （1） 咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。 胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等 肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 1.反射性呕吐 （2） 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。 腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。 其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。 2. 中枢性呕吐 （1） 神经系统疾病： 颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎 脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。 颅脑损伤；如脑挫裂伤或颅内血肿。 癫痫，特别是持续状态； 2. 中枢性呕吐 （2） 全身性疾病： 如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。 药物：如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐 2. 中枢性呕吐 （3） 精神因素： 胃肠神经症、癔症、神经性厌食等 3.前庭障碍性呕吐 伴听力障碍、眩晕等耳科症状 迷路炎 梅尼埃病 晕动病 二.临床表现 呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。 二.临床表现 呕吐与进食的关系： 餐后近期呕吐特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。 二.临床表现 呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。 二.临床表现 呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致 三.伴随症状 （1） 伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。 伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症； 伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。 三.伴随症状 （2） 伴眩晕、眼球震颤者；见于前庭器官疾病。 应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等。则呕吐可能与药物副作用有关。 已婚育龄妇女；且呕吐在早晨者应注意早孕。 四.问诊要点 ①呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经史等；呕吐时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征；呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量； 四.问诊要点 ②发作的诱因，如体位，进食，咽部刺激等诱因·。 ③伴随的症状，已如前述。 ④诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。 第十一节 呕 血 定义 呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。 病因 （一）消化系统疾病 1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管炎、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。 2.胃及十二指肠疾病： 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison综合征)、胃血管异常如恒径动脉综合征(Dieulafoy病)等亦可引起呕血。 3.门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃炎出血 病因 （二）上消化道邻近器官或组织的疾病 如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。 病因 （三）全身性疾病 1.血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金