张湘课件老年高血压相关心力衰竭药物治疗选择.ppt

心脏功能 早期：左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或体循环淤血 晚期：出现左室收缩功能不全 全心衰 老年和老老年HFREF参照指南 收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料。HYVET等为非C、D期结果。目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！ 基础治疗---利尿剂 生物学治疗---ACEI/ARB、β受体阻滞剂、（醛固酮受体拮抗剂）---基石 辅助治疗---地高辛 老老年急、慢性心衰治疗注意点 顾及感染、营养、体液平衡、冠心病和其他靶器官损害治疗非常重要。给以相应药物防治 长期治疗依从性问题，特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作， 推广有临床证据的长效单片复方制剂，如ACEI或ARB与利尿剂；ACEI或ARB与钙拮抗剂。应用简单，增加依从性 小结（一） 高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加 老年高血压相关心力衰竭主要是单纯收缩期高血压伴舒张功能衰竭（ISH+HFNEF/HFPEF）控制血压，小剂量利尿剂，ACEI和/或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可以使用，无房颤不宜用地高辛。循证医学证据不够。ACEI和/或ARB未能改善预后 老年高血压合并冠心病、糖尿病等收缩功能衰竭（HFREF）为主多见参照高血压和心力衰竭指南用药，慎用钙拮抗剂，老老年初始剂量需要减少，不能强求剂量达标，应用需要个体化 小结（二） 兼顾其他靶器官和糖尿病的治疗和保护，监测肝、肾功能指标和造血系统，注意药物中毒和不良反应都十分重要 特别注意水电解质平衡和稀释低钠血症的处理 关注老老年神经系统反应和心理治疗及护理 治疗心衰新药伊伐布雷定、伐托普坦等和中西结合治疗（如芪苈强心胶囊）在老年患者有一定前途 老年高血压并发心力衰竭的临床特征（四） 合并症多，全身状态差： 胃肠功能紊乱，营养障碍 出入量不平衡—水钠潴留、电解质紊乱 精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管性痴呆 高血压并发心力衰竭的临床特征（五） 药物治疗难点多，只能参照高血压和心力衰竭成人循证医学和指南—故而应个体化、慎重化 具体患者β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限 治疗策略及药物选择 1700 1800 1900 2000 Diagnosis Mercurialdiuretics Loopdiuretics ACEI ARBs β-Blockers Year 1783年 William Withering 确认洋地黄能治疗 水肿，是草药活成分 血管扩张剂 强心剂 Digitalis 心力衰竭治疗的发展历程 心衰标准治疗药物的演变 传统的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血管 以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗” ：ACEI/ARB、?受体阻滞剂、利尿剂(有时加用地高辛) 中华心血管病杂志，2002年1月第30卷第1期：1 当代治疗：神经内分泌调节、心脏同步化------巨大成功 Mudd J O, Kass D A. Nature. 2008; 451(7181):919- 928. . 拮抗RAS系统可降低心力衰竭死亡率25-30% β-Blocker可降低心力衰竭死亡率30-40% CRT、 CRT-D可降低心力衰竭死亡率30% 老年高血压并发心衰的治疗策略 ▲兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评估-----治疗用药个体化 ▲ 综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗 药物治疗选择 ——老年人降压的目标 根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（我国高血压防治指南、WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET等） 老年≥60岁血压控制目标130/80mm Hg 高龄老老年≥ 80岁应150/80mm Hg 单纯收缩期高血压患者舒张压≥ 70mm Hg（J型曲线） 心衰治疗药物 根据指南的药物选择（一） 老年高血压相关心力衰竭若为单纯收缩期高血压射血分数正常心力衰竭（舒张功能衰竭） 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素2受体拮抗剂（ARB) β-受体阻滞剂 缓解静脉充血，增加运动耐量。降压治疗达标，促进左心室肥厚消退。降低心率，改善冠状动脉灌注，减少心肌耗氧。根据老年特点，