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糖皮质激素应用历史 20世纪90年代前 20世纪90年代后 药物 HC、甲强、地米 HC 剂量 大剂量（多为冲击量）、工业剂量 小剂量（应激量）、超生理剂量 疗程 短 通常1剂或 在第一个24小时内给数剂 最长 用48小时 长，多＞3天 对象 难治性休克 早期ARDS 预防用药 严重脓毒症无或轻度休克 感染性休克早期 儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期 ARDS晚期 给药时机 早期 早期及晚期 疗效 荟萃分析提示无益、甚至有害 至少有8篇文献报告疗效较好，无荟萃分析 肾上腺功能状态的判断 （参考Pizarro 等分组方法） 基础皮质醇（μg/dl ） 增加值（△max） （μg/dl ） 绝对性肾上腺功能障碍（AAI） 20 ≤9 相对性肾上腺功能障碍（RAI） ≥20 ≤9 正常反应未伴To升高 20 ≥9 正常肾上腺反应(AAR) ≥20 9 Crit Care Med , 2005; 33:855–859 主要内容 一、 脓毒症与感染性休克流行病学 二、 SIRS与感染性休克 三、 感染性休克治疗 四、 重要器官功能维护 脓毒症 呼吸窘迫综合征（ARDS） 严重脓毒症和感染性休克患者中，约50％ 发生ALI/ARDS ? 感染性休克，及时充分的液体治疗与病死 率的降低显著相关 ?感染性休克强调早期干预及早期容量复苏 Sepsis相关性ARDS ARDS发病机制示意图（1） ARDS发病机制示意图（2） ?限制液体输注或使用利尿减轻肺水肿可能会导 致心输出量下降，导致器官灌注不足 ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到循环与 肺水肿之间的平衡 休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循环 稳定后以限制液体输入为主 Sepsis相关性ARDS 例1. 肾病，重症肺炎，ARDS MV参数：Vt ：6~8ml/kg， PEEP：12cmH2O FiO2 ：70~90% 血压： 正常范围（多巴胺维持） PO2/ FiO2：90~140 尿量： 正常范围 心功能： EF60~69% CVP： 6~10cmH2O 胸片： 双肺渗出，间质改变 图1-1. 入PICU第4日，病情进一步加重，双肺广泛渗出，心影欠清楚。 临床： 意识丧失 MV参数上调，PEEP20 CVP 2 cmH2O 尿量减少 血压 40~50/0 mmHg EF 60% 休克救治4h后胸片 “白肺”，心影不清 MV参数： Vt ：8ml/kg， PEEP：22cmH2O FiO2 ：95% T SO2： 60~65% pO2/ FiO2：41 CVVH实景 Copyright 2010?by Dr. yucai Zhang CBF：脱水量 300ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h CVVH 6h 胸片 病情加重时 休克抢救中 Copyright 2010?by Dr. yucai Zhang 床旁心功能监测 至今没有一种监测手段能非常适应临床救治ARDS需要：包括尿量、心功能、CVP、血压等 临床个体化综合判断最重要！ 2. 脓毒症合并 胃肠功能障碍 肠道缺血缺氧时超声下见粘膜脱落剥离 2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（儿童胃肠
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