手术室护理书写规范.pptVIP

手术室护理书写的规范 主讲：梁婵 书写的基本原则 有利于保护医患双方合法权益 避免医疗纠纷 书写的要求： 1.客观、真实、准确、及时、完整。 2.简明扼要、清楚动态、不重复记录。 3.护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部不矛盾，有效果评价。 4使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。 5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名。 6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据时补记。 7.书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水书写。 8.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。 修改要求： 1.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上，护士本人写错5字以上要求重抄。 2.护士长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签名修改时（每修改一处有修改者在本班段签名和时间)修改时要保持原记录清楚可辨。每页修改5处以上须重抄，重抄时应是原记录者重抄并签名。 与手术安全有关的手术专科护理文书 包括：手术安全核对单 手术护理记录单 必须放在病例中，可复印。 手术安全核对单 手术清点记录单填写要求 1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、姓名、年龄、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有各种器械和敷料数量清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2.手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得刮、粘、涂 等方法涂改。 4.空格处可以填写其他手术物品。 5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 谢 谢 聆 听！ * *