胸腰椎骨折选四择治疗.ppt

胸腰椎骨折手术策略及前路手术治疗技巧 董健 复旦大学附属中山医院骨科 前言 胸腰椎骨折是否手术？ 手术目的？ 选择何种手术？ 何时手术？ 手术入路 病例 保守治疗 争议较多 Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。 Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。 Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小才可考虑保守疗法。 定性的判断 是否并发有脊髓受压或神经损伤 是否存在不稳定 脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失 急性不稳定：骨或韧带断裂引起 慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤 DENIS三柱理论 手术治疗 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%,后凸畸形25°） 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤 明确的不稳定性骨折：骨折-脱位 粉碎/受累程度 （矢状位CT） 1分，粉碎成都30% 2分，粉碎成都30%-60% 3分，60% 碎片位移 （轴位CT） 1分-碎片位移较小 2分-碎片位移至少2mm （50%面积） 3分-碎片位移至少2mm （50%面积） 需矫正的后凸角 度数（侧位片） 1分 后凸角=3° 2分 后凸角4°-9° 3分 后凸角=10° Load-sharing classification(LSC) 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统 包括3个方面 骨折形态 后方韧带复合体的完整体 神经损伤情况 根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分值相加 总分可作为选择治疗的依据 骨折形态 压缩型 轴向压缩，轴向爆裂 屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂 平移/旋转 平移/旋转 单侧或双侧小关节脱位 平移/旋转压缩或爆裂 单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型 牵张型 屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂 骨折形态 压缩型骨折 轴向压缩， 轴向爆裂 屈曲压缩 屈曲爆裂 屈曲压缩 或爆裂合并后 方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂 骨折形态 平移/旋转 单侧或双侧小关节脱位 平移/旋转压缩或爆裂 单侧或双侧小关节脱位 的压缩型或爆裂型 骨折形态 牵张型 屈曲牵张，屈曲牵张 压缩或爆裂 伸展牵张型 牵张型骨折 屈曲型 伸展型 压缩型 参数 评分标准 治疗方法 分值 分手术治疗 0-3 手术或非手术治疗 4 手术治疗 =5 手术目的 恢复椎管容积 解除脊髓压迫 纠正畸形 重建脊柱稳定 防止迟发神经炎 手术入路的选择-前路还是后路 前路 减压侧地 直接切除突入椎管的致压物 融合率高 压应力作用 纠正后凸畸形容易 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列 脊柱更加稳定 80%负荷分担概念 前路手术的优质 融合率高 前路支撑更为直接 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）总分7分的患者需行前路支撑植骨融合内固定 因疼痛需取出内固定发生率更低 后凸角矫正度数丢失可能少于后路 手术入路的选择-前路还是后路 后路间接减压 紧张后纵韧带的韧带整复技术 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底 椎管容积压缩在1/3以内 后纵韧带对移位骨块整复作用有限 大多数爆裂性骨折的后纵韧带 存在不同程度的损伤 后路手术局限性 后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内 减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险 后路撑开没有侧前方撑开直接有效 不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性 后路手术优势 手术创伤小 时间短 出血少 后凸矫正度数大 手术入路 如何选择 骨折部位 伤后时间 脊髓受压程度 术者对手术入路的熟悉程度 前路手术适应症 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫 后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意 前方致压的迟发性不全瘫 前路手术适应症 “三柱骨折”是否能采用前路手术 “三柱骨折”采用前路手术的条件 AO分型B型 爆裂骨折Denis分型A-C型 LSC评分大于7分 A型：前柱压缩骨折 B型