迎接三级甲等综合性医院评审工作介绍.pptVIP

迎评准备工作（五阶段） 学习动员阶段 自查改进阶段 巩固提高阶段 查缺补漏阶段 迎接复审阶段 （一）学习动员阶段 1、建立机构，动员部署 成立迎接三级甲等医院复审工作领导小组 迎接三级甲等医院评审办公室（迎评办） 制定迎接三级甲等医院复审工作实施方案 召开动员大会 层层签订目标责任状 全体动员，全面部署 制定迎评实施方案 组 长： 王志安 靳清汉 副组长： 毕建忠 孔令华 关广聚 王一彪 成 员： 葛 楠 贾红英 宋承木 孟 彦 许玉华 孙强三 林兴凤 刘伟红 周建华 李树丰 原 勇 张 霞 李 耿 李彤冰 李延鹏 董传国 臧素洁 王培林 赵小刚 张丽新 穆凡哲 米建平 季书亭 付超速 王 平 领导小组下设等级评审办公室，成员如下： 主 任：毕建忠 副主任：孙强三 许玉华 林兴凤 司春峰 （常务） 成 员：孙 亮 王 慧 职 责： （一）“迎评”活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。 （二）“迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。 （三）“迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。 （四）医院评审接待工作等。 2、掌握标准，培训学习 印发细则，掌握标准 参观考察，专家指导 确定目标，任务分解 标准梳理，完善制度 细解条款，培训学习 参观考察，专家指导 组织院内相关科室负责人和评审员外出参加卫生部、卫生厅各类《三级综合医院评审标准与评审细则》培训班、解读会40余人次。 邀请大陆台湾等级评审和JCI评审专家来院培训、指导6次。 医院领导带队或组织人员到通过等级（或JCI）评审的医院参观学习。 确定目标 合理确定目标，任务分解 标准梳理，完善制度 迎评办牵头，组织各科室、各部门的人员细读标准，深刻领会，梳理并完善评审标准中涉及的各类问题，整理成册，其中： 各类制度274个； 各类应急预案50个； 各类岗位与人员职责96个； 各项工作流程148个； 各类相关人员应知晓的知识点158项； 各类培训129项； 各专业《诊疗常规》、《技术操作规范》上千条 细解条款，培训学习 全员重点培训学习内容： 法律法规、制度职责、流程预案、公共知识； 专业技术人员的“三基三严”训练； 《患者安全目标管理》与相关制度的培训考核； 各种应急演练：突发公共卫生事件、火灾、停水、停电、信息网络瘫痪、电梯事故、等意外灾害的培训及演练； 质量管理的方法与管理工具应用：如PDCA循环管理法、统计学分析、根本原因分析、追踪检查法、品管圈、满意度调查等多种形式 组织各类讲座、培训、考试25场 覆盖全院3500余名员工 （二）自查改进阶段 1、各部门科室自查改进 统一标准建本记录，确立样板科室 依据标准逐条自查，确定预期目标 持续改进贯穿始终，用好管理工具 引入电子评审系统，夯实佐证材料 统一标准建本记录，确立样板科室 根据评审标准中对临床医技科室必查内容，统一建立科室工作记录本（临床15个本、医技8个本、行政、后勤、护理） 医疗15个本 “五统一”——非常必要 统一目录 统一电子稿纸版式 统一文件书写格式 统一表单式样 统一制度职责 认真做好各种记录 真实记录历史之必需 反应工作痕迹之依据 终末工作总结之参考 反映管理水平之体现 各种带教学习之教材 做好科室质控之需要 迎接各级检查之必备 依据标准逐条自查，确定预期目标 医院领导和职能科室工作人员包保科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实； 按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、打分； 对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善； 对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报迎评办解决 持续改进贯穿始终，用好管理工具 基础质量持续改进 第一部分：坚持医院公益性（完成政府指令性工作） 第二部分：医院服务（医院功能与任务） 第六部分：医院管理 环节质量持续改进 第三部分：患者安全（预防、身份识别、手术核查、风险评估、危急值、压疮跌倒坠床、主动报告不良事件。尊重、方便、人文关怀） 第四部分：医疗质量安全管理与持续改进 第五部分：护理管理与质量持续改进 环节质量管理主要集中在： 关键环节（如危重患者、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作） 重点部门（急诊、产房、手术室、内镜室、重症病房、新生儿病房、供应室）