关节置换围手术期血液管理.pptVIP

异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的常规方案。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍存在医源性感染、输血反应、免疫反应等风险。因此需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是非常有必要的，在保障患者安全同时减少异体输血需要，同时达到促进患者康复的目的。 此外，随着对人工关节置换术围手术期研究的深入，围手术期的自体血储备、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纤溶药物、自体血回输等多种技术也已广泛用于临床血液管理。 现根据术前、术中和术后不同时期的血液管理方法作一报道。 术前血液管理 术前处置措施也有助于增加术后红细胞生成，从而加快血红蛋白水平的恢复。术前血液管理方法包括补充铁剂、使用 EPO 和术前自体血储备（preoperative autologous donation，PAD）。 铁剂的应用 接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营 养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的 主要原因，其中以缺铁性贫血为主[3] 120/130 [3] Kapadia BH, Banerjee S, Issa K, et al. Preoperative blood management strategies for total knee arthroplasty. J Knee Surg, 2013, 26(6): 373-377. EPO EPO 是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于缺氧状态时其分泌量增加[4]。EPO 上市之初主要用于治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血，近年则广泛用于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向的患者，应用 EPO 能有效降低输血率。在合理应用前提下，EPO 有望成为一项有效的血液管理措施。 PAD PAD 是指在术前 3 ～ 4 周通过自体采血方式采集 1 ～ 2 U 全血细胞，保存备用。同时自体采血后能刺激人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对 PAD 的使用意见尚未统一。 术中血液管理 术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。 止血带 抗纤溶治疗 抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲环酸。 氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有效达到止血目的[5]。 [5] Sabatini L, Atzori F, Revello S, et al. Intravenous use of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(11): 1609-1614. TKA术中松止血带前 10 min 内静脉滴注 TXA（10 mg/kg）能有效减少围手术期失血量，降低输血量及输血患者比例，且不增加 VTE 发生风险[6]。 TKA 术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭 4小时可显著降低 TKA 术后失血量，输血率及皮下瘀斑面积 大于百分之一发生率，并未增加血栓形成风险，是安全有效的[7]。 术后血液管理 术后血液管理方法包括使用自体血回输系统，术后给予EPO或者联合铁剂以及严格的输血指征。 自体血回输系统 自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引流血经过过滤、洗涤，在术后 6 h 内重新输入患者体内。但相关研究报道的临床效果结论不一，尚缺乏高等级临床证据支持其在临床中的常规应用。 输血指针 血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征[8,9]： 血红蛋白水平低于 7 g 患者考虑输血； 血红蛋白水平高于 10 g 的患者可以不输注红细胞； 血红蛋白水平在 7 ～ 10 g 之间的患者，是否输血取决于患者贫血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。 [8] 国家卫生和计划生育委员会. 临床输血技术规范. 柳州医学, 2012, 25(1): 75-77. [9] Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell trans