林峰-微创主动脉瓣手术.pptVIP

减少手术创伤，采用微创方法行主动脉瓣置换术渐成为趋势: 主要方法： 胸骨上端小切口 右胸骨旁第三肋间小切口 经导管主动脉瓣植入术 胸骨上段小切口置换主动脉瓣 手术方法：平卧位，胸骨正中上段小切口，切口下段在第三肋间中点水平，上方在第二肋间上缘处与正中线成70°夹角斜向左侧，长约8-9cm。胸骨正中锯开至第三肋间中点，并在此处横断两侧胸骨，做“T”型切开心包，经升主动脉插动脉灌注管，经右心耳插单腔静脉引流管至下腔静脉，体外循环，不阻断上下腔静脉，阻断主动脉后灌注停跳液，主动脉根部横切口，行主动脉瓣置换。 我院自1996年11月开展此项技术，2000年6月在福建医科大学报发表论文“胸骨正中小切口置换主动脉瓣”。 福建医科大学学报论文 附表：胸骨正中小切口和常规正中切口比较 胸骨上段小切口手术优点 切口小，创伤轻，胸廓稳定性好 由于减少了胸廓骨性的不稳定，使术后疼痛减轻，利于咳嗽、排痰。 术后避免形成鸡胸 术后恢复快 缺点 若同时合并二尖瓣病变，无法同时处理，且在开展该技术之前，必须有熟练的主动脉瓣置换术技术。 右胸骨旁第三肋间横切口行主动脉瓣置换术 手术方法：全麻，双腔气管插管，取仰卧位，右胸抬高15°-30°，术前贴体表除颤电极片。置入经食管超声心动图(TEE)探头。取右胸骨旁横切口（长4-5cm），经第三肋间经胸，同时切断缝扎右胸廓内动脉，断第三肋软骨，以微创撑开器适度撑开肋间隙，暴露心包。 经第三、第六肋间腋前线各戳长0.5cm微孔，前者置入心包牵引线和阻断钳，后者置入心包牵引线。左心房引流管和C02灌注管。经股动、静脉插管，建立外围心肺转流，股静脉引流管在TEE引导下头端置入上腔静脉，侧孔位于右心房。 左肺通气并予适量的呼气末正压通气，纵行切并牵引心包，暴露主动脉根部，阻断钳经第三肋间戳孔进胸，直视下阻断升主动脉，横行切开主动脉，经左右冠脉开口灌注停搏液，暴露主动脉瓣，行主动瓣置换术。 主动脉开放前，主动脉根部灌注管持续吸引，膨肺、头低脚高位，TEE监测下心脏排气，开放升主动脉，逐步撤心肺转流。经第六肋间微孔处置右胸腔引流管。 优点： 完全保留了胸骨的完整性，具有良好的美容效果。 在有既往心脏手术病史患者中，该技术有更大的应用前景。该技术由于不同于原胸骨正中切口的手术径路，减少了纵膈内组织解剖游离，减少了重要结构的损伤和失血。 术后引流量、输血率、输血量、再开胸止血率较传统瓣膜手术少，术后恢复快。 缺点： 需切断右第三肋间软骨，对右胸壁的稳定性有一定影响。 需切断缝扎右侧胸廓内动脉，但该动脉在冠状动脉旁路移植中应用较少。 心内操作难度大，必须熟练掌握经胸骨正中切口行主动脉瓣置换术后才能应用该技术。 该微创手术的排除标准包括： 年龄＞75岁 升主动脉直径＞4.5cm 小主动脉瓣环 严重肥胖，严重慢性阻塞性肺疾病 周围血管畸形和严重动脉粥样硬化 右胸部手术或感染史 麻醉和心肺转流技术的进步是微创心脏瓣膜手术迅速发展的重要原因。术中双腔气管插管和长时间单肺通气等均需有经验的麻醉医师严密监测，保证术中呼吸和循环的稳定性；心肺转流建立经由股动静脉插管转流，必要时加用负压吸引装置，可取得更好的引流效果。 经导管主动脉瓣植入术（TAVI） 2002年法国医生Cribier报道了首例TAVI病人，目前在世界范围已蓬勃开展。截止到目前手术病人已超过5万例。我国起步较晚，少数医院有报道，初步效果良好。 TAVI时支架瓣膜输送途径主要有3种： 经腹动脉途径 经股静脉途径 经心尖途径 获得欧盟CE标志认证的TAVI主流输送系统有两种： Edwards SAPIEN支架释放系统：为球囊膨胀瓣膜。由牛心包来源的生物瓣附着于可膨胀金属支架，可前向经股静脉，逆向经股动脉和经心尖途径置入。 Core Valve支架释放系统为自膨胀瓣膜，由猪心包来源的生物瓣膜附着于自膨胀镍钛合金支架而制成，只能逆行经股动脉路径置入。 适应征： 主要应用于严重主动脉瓣狭窄但又不适于传统开胸的主动脉瓣置换的病人。 TAVI仍属于复杂高危介入手术，相关并发症可导致死亡。TAVI术中死亡率在2%左右，最常见死亡原因依次为心包填塞（39%），心衰（21%），心脏骤停（18%）。 术后30d死亡率在8-10% 常见死亡原因： （1）心衰 （2）心脏骤停 （3）血管/出血并发症 （4）卒中 要减少TAVI并发症的发生，必须从严格筛选患者，术者的经验积累及手术器械的进一步完善等方面进行严格要求。 微创主动脉瓣手术 福建医大附属协和医院 福建省胸心外科研究所 林峰 微创主动脉瓣手术 林 峰 福建医科大学附属协和医院心脏外科 福