内科学 第二篇 第十二章 原发性支气管肺癌.pptVIP

男，65岁。咳嗽、痰中带血伴胸闷3个月，无发热、体重下降。查体：T36.8℃，BP140/70mmHg。左上肺可闻及局限性哮鸣音，咳嗽后不消失。心率90次/分。应首先考虑的诊断是 A. 支气管哮喘 B. 肺结核 C. 肺血栓栓塞症 D. 支气管肺癌 E. 慢性阻塞性肺疾病 中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管者,占3/4,多见于鳞癌、小细胞肺癌 周围型肺癌 发生在段支气管及其分支以下者,占1/4,多见于腺癌。 鳞状细胞癌 最多见，约50%+ 多见于老年人（50±） 男性居大多数,与吸烟有关系密切 常见于中央型，有管腔内生长倾向 生长速度较缓慢 病程较长 对放疗化疗较敏感 手术切除率高 淋巴结转移早 血行转移晚 5年生存率高 鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的生长速度过快 超出了血液供应的能力而坏死 小细胞癌 发病率仅次于鳞癌 年龄较轻 40左右 男性多于女性 与吸烟有关 大多为中央型 恶性程度高 生长快 可引起类癌综合征 较早出现淋巴(为主) 血行广泛转移 对放疗 化疗敏感 预后最差 腺癌 发病率居第三位 年龄较小 女性多见 多为周边型 早期一般无症状 多为X线发现（球型病变） 生长较缓慢 可早期发生血行转移 淋巴转移晚 放疗 化疗敏感性低 肺泡细胞癌 腺癌的一种类型 较少见 起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮 常常为周围型 分化程度较高 生长缓慢 淋巴 血行转移晚 可直接播散 分型： 结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎 大细胞癌 甚少见 半数起源于大支气管 细胞大胞浆 丰富胞核 形态多样 细胞排列不规则 分化程度低 预后很差 常常脑转移后才被发现 肺癌的扩散和转移，有下列主要途径： 1. 直接扩散 可直接扩散至邻近肺组织，侵犯胸膜、胸壁、胸内其他组织和器官。 2. 淋巴转移 最常见。可累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。 3. 血行转移 晚期表现。常至肝、骨骼、脑、肾上腺等。 周围型肺癌 肺周围孤立性圆形肿块影 直径1-2cm到5-6cm或更大 不规则 分叶 边缘毛糙 细 短毛刺 肿瘤中心部分液化坏死 厚壁偏心空洞 内壁凹凸不平 肺泡细胞癌 晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大小不等，边缘不清的结节状或斑片状影，进一步发展可融合成较大的片状癌性实变（consolidation）。 （七）放射性核素扫描：骨ECT、PET TNM与临床分期 手术目的 彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结 尽可能保留健康肺组织 手术类型 肺叶切除（袖状切除）Lobectomy 全肺切除 Lneumonectomy 楔型切除 Limited resection 肺叶切除（袖状切除） 全肺切除 楔型切除 手术禁忌症 胸外转移 锁骨上淋巴结 腋部淋巴结 远处转移 脑 肝 骨器官 广泛肺门 纵隔淋巴结转移 胸膜转移 侵及胸壁 肋骨 心 肝 肾 等脏器功能障碍全身情况差 手术新进展：扩大手术适应症 缩小手术切除范围 气管隆凸成形术 （二）放疗 Radiotherapy 常用高能X线、60钴γ线、电子束β线和快中子加速器等 单纯放疗 ３年生存率１０％ 放疗敏感度：小细胞癌鳞癌腺癌 放射剂量应依次递增 晚期患者 骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状 放疗禁忌症 恶病质者 高度肺气肿 全身或胸膜 肺广泛转移 病变范围广泛 癌性空洞或巨大肿瘤 （三）化学药物治疗 小细胞癌以化疗为主 非小细胞癌播散性病变选择化疗和放疗，或支持治疗。 化疗 小细胞癌疗效好 单纯：缓解症状 综合〈手术、放疗〉新辅助化疗 防止肿瘤复发提高治愈率 小细胞肺癌：CE方案 非小细胞肺癌：MVP方案 NP方案 1)发现小病灶≥3mm 2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等 3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高 4)肿块的实性、囊性可明确诊断 （二）电子计算机X线体层显像（CT） 左下叶后基底段腺癌 左上叶肺癌并左上叶不张 左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎 （三）磁共振显像（MRI） 了解小病灶较 CT 差， 了解血管与肿瘤关系较CT好 磁共振显示周围型肺癌 (四)正电子发射计算机体层扫描（PET） （五）纤维支气管镜检查 1)可直视到支气管内新生物 2)明确肿瘤部位 3)可病理活检和刷检 4)中央型阳性率高 （六）痰脱落细胞学检查 鳞癌 腺癌