双侧胸腔内巨大肿瘤分期切除1例.pptVIP

病史介绍 患者 女，19岁，因“胸闷、胸痛、喘憋、呼吸困难5年，加重4月” ，于2015年5月10日入院。 现病史及既往史：8年前因“左侧股骨滑膜肉瘤”行局部切除术，术后曾行局部放疗。7年前复诊发现左侧胸腔内出现类圆形不规则实性肿块，未予治疗；6年前复诊发现右侧胸腔内出现类圆形不规则实性肿块，未予治疗。此后每年复诊，双侧胸腔肿块不断增大，均未予治疗。5年前渐出现胸闷、气短、胸痛、喘憋、呼吸困难，且症状不断加重，4月前渐不能下床活动，在床上稍微活动即感胸闷、呼吸困难。 入科查体：身高约165cm，体重32kg，消瘦，贫血貌，一般情况差。无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，双侧语颤消失，叩诊除肺尖部外均呈实音，呼吸音除双侧肺尖部有呼吸音外余肺无呼吸音。 平卧病床吸氧3L/min，心电监护示：心率120-130次/min，呼吸26-35次/min，Sao2 75-85%。 既往胸部CT 、MRI及胸片 2009-9-14 ct定位像 既往胸部CT 、MRI及胸片 2009-9-14 ct肺窗 既往胸部CT 、MRI及胸片 2009-9-14 ct纵隔窗 既往胸部CT、MRI及胸片 2009-9-14 ct矢状位成像 既往胸部CT、MRI及胸片 2010-10-10 MRI成像 既往胸部CT、MRI及胸片 2010-10-10 MRI成像 既往胸部CT、MRI及胸片 2012-05-7 CT肺窗成像 既往胸部CT、MRI及胸片 2012-05-7 CT纵隔窗成像 既往胸部CT、MRI及胸片 2012-05-7 CT矢状位成像 既往胸部CT、MRI及胸片 2012-11-23 胸部正位 既往胸部CT、MRI及胸片 2013-06-17 CT肺窗 既往胸部CT、MRI及胸片 2013-06-17 CT 既往胸部CT、MRI及胸片 2014-09-01 胸正位 既往胸部CT、MRI及胸片 2015-07-15 CT纵隔窗（第一次术前） 既往胸部CT、MRI及胸片 2015-07-15 CT重建（第一次术前） 既往胸部CT、MRI及胸片 2015-07-15 CT重建（第一次术前） 第一次（左侧）手术切除肿瘤 既往胸部CT、MRI及胸片 2015-08-19 CT（第二次术前） 既往胸部CT、MRI及胸片 2015-08-19 CT（第二次术前） 第二次手术开胸取肿瘤瞬间 第二次手术切除肿瘤 术后病理 讨论 胸腔巨大肿瘤定义 胸腔巨大肿瘤目前临床诊断标准尚不统一。文献报道一般以肿瘤大小为准，直径超过10cm，或横径占据一侧胸腔1/2以上，或体积超过一半胸腔以上，伴有纵隔受压移位或气管支气管肺严重受压或心脏大血管严重受压则称胸腔巨大肿瘤 。 讨论 胸腔巨大肿瘤来源 大多起源于纵隔、胸膜，亦可来源于肺、心包、食管，良性居多（囊肿、畸胎瘤、孤纤瘤）；恶性的多为淋巴瘤、胸腺癌、胸膜间皮肉瘤及胸壁恶性纤维组织细胞瘤等，少有手术机会，以放化疗治疗为主。 讨论 胸腔巨大肿瘤症状 胸腔巨大肿瘤，以生长周期长、惰性膨胀生长、较少侵袭破坏邻近脏器为特征，症状为其对周围组织的压迫以及局部炎症因子释放所致，因而不同的临床阶段会有不同的症状和临床表现。 讨论 滑膜肉瘤 滑膜肉瘤是一种恶性程度很高的间叶组织肿瘤，约占所有软组织肉瘤10%，目前更倾向认为其来源于多潜能间充质干细胞而不是滑膜，常发生于干骺端或近关节处软组织，心包、胸膜、肺、食管、纵隔、腹膜后等处亦有发生，仅见散在报道。滑膜肉瘤的生长行为诡异，其生长方式是膨胀性生长还是侵袭性生长取决于肿瘤发生的性别、年龄、肿瘤分化程度以及基因表达等诸多因素 。 讨论 经验分享 (1)麻醉师的密切配合。麻醉诱导后迅速成功插管，行呼吸支持；术中麻醉平稳，避免麻醉过浅、烦躁缺氧；术中严密监测，及时处理术中心律失常、血压过低等情况；术中根据中心静脉压监测控制输液，避免肺水肿；术后缓慢加压通气，把控肺膨胀的速度、力度和强度，避免肺复张性水肿及肺剥离面大量漏气。(2) 手术整体观。提前要有整体规划，首先切口暴露充分，切口的大小与对患者的造成创伤不是正比例关系，对于胸腔巨大肿瘤，过小的切口不仅暴露困难，增加对手术意外损伤处理难度，还会延长手术操作时间，反增加对患者的损伤；术前术中评估，排