委托转帐代缴费用授权书-新北不动产服务职业工会.PDFVIP

委託轉帳代繳費用授權書 立約定書人（即委繳戶 ）_____________茲同意新北市不動產服務職業工會 透過台灣票據交換所媒體交換業務（ACH）機制 ，依照表列資料，自本人存 款帳戶劃付工會會費 ，並遵守代繳銀行及台灣票據交換所有關規定。本人亦 同意發動者將表列資料提供予代繳金融機構、發動行及台灣票據交換所，以 辦理本項自動扣款轉帳業務，並已詳閱備註一所列前開機構蒐集本人個人資 料之相關告知事項。 □新增 □終止（變更） 新北市不動產服務 發動者(公司/機構)名稱 發動者統一編號 職業工會 交易項目 工會會費 交易代號 553 發動行名稱 聯邦銀行蘆洲分行發動行代號 8030180 發動者每筆扣款上限 50000元 金融機構名稱 金融機構代號 委繳戶名稱 委繳戶帳號 委繳戶統一編號 用戶號碼 (會員號碼 ) 委繳戶授權之每筆 扣款限額 (不得超過發動者每筆扣款 上限，未填寫者，限額與發 動者每筆扣款上限相同) 立約定書人 ： （委繳戶） 簽章 (須與原開戶印鑑相同，請「逐聯」簽名、用印) 聯 絡 電 話： （公） （宅） 通 訊 地 址： 受託代繳銀行核符印鑑簽章 主管： 經辦： 106.05 備註： 一、發動行、台灣票據交換所及代繳金融機構為辦理本項自動扣款轉帳業務，蒐 集立約定書人之個人資料，其蒐集之目的、類別、利用之期間、地區、對象 及方式，以及其他相關應告知事項如下： 1、目的：辦理本項自動扣款轉帳業務之用。 2、個人資料類別：身分證統一編號、金融機構帳戶之號碼及其他上表所列之 個人資料。 3、利用之期間、地區、對象及方式： （1）期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、依相關法令或契約約定之 保存年限，或發動行、台灣票據交換所及代繳金融機構因執行業務所必須 之保存期間。 （2）地區：本國、參加ACH機制之金融機構所在地、依法有調查權機關或 主管機關所在地或其指定之調查地。 （3）對象：發動行、台灣票據交換所、代繳金融機構、依法有調查權機關 或主管機關。 （4）方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。 二、授權書通常一式二聯；委繳戶向新北市不動產服務職業工會 公司／機構(以下