学区标志图案及联络方式-Oregongov.PDFVIP

學區標誌圖案及聯絡方式 家長書面通知 學區/ECSE 計劃使用公共保險之提案 3-21 歲 學生姓名：________________________________________________________________________ 出生日期：___________________________________社會安全識別碼：______________________ 家長/監護人姓名：_________________________________________________________________ 家長/監護人聯絡方式：______________________________________________________________ 通知日期：_____________________ 送達方式：__________________________ 通知目的 本通知說明了您根據特殊教育法律就同意使用公共保險所享有的保護。通知類型如下所示，您接獲通知的原因 亦述於下文。 通知類型 ___ 初始 您之所以收到本初始書面通知，是因為[學區名稱、早期兒童特殊教育 (ECSE) 計劃名稱] 擬就以下事項徵求您的 同意：  使用您的公共保險福利（醫療補助計劃）幫助支付貴子女接受的屬於其公共教育一部分的特殊教育及相關 服務費用；及  出於報銷費用目的而向州醫療補助機構披露貴子女的個人身份資訊。（州醫療補助機構即指社會服務部 (DHS) 和俄勒岡州衛生署 (OHA) ）。 ___ 年度 您之所以收到本年度書面通知，是因為您已給予書面知情同意，允許[學區名稱、ECSE 計劃名稱] ：  使用您的公共保險福利（醫療補助計劃）幫助支付貴子女接受的屬於其公共教育一部分的特殊教育及相關 服務費用；及  僅出於報銷費用目的而向州醫療補助機構披露貴子女的個人身份資訊。 有關您的書面知情同意及書面通知的重要資訊 特殊教育法律規定，您須收到與您所作同意涉及之權利有關的年度通知。您有權收到以您的母語或其他通訊方 式提供的通知。 表格 581-1449 （新版 7/13 ） 學區標誌圖案及聯絡方式 1. [學區名稱、ECSE 計劃名稱] 須先取得您的書面知情同意，方可使用您的公共保險（例如醫療補助計劃）或出 於向醫療補助報銷費用之目的而向州立機構（例如社會服務部或俄勒岡州衛生署）披露貴子女的個人身份資 訊。 2. 您給予同意純屬自願。即使您拒絕給予同意，[學區名稱、ECSE 計劃名稱] 仍將為貴子女提供免費適當的公共 教育（Free Appropriate Public Education ，簡稱 FAPE ）所需的特殊教育及相關服務。 3. [學區名稱、ECSE 計劃名稱] 僅會在其首次請求使用您的公共保險（例如醫療補助計劃）及為了向醫療補助報 銷費用而披露貴子女教育記錄中的個人身份資訊時，要求您提供書面知情同意。此後，您將收到有關此資訊 的年度通知。 4. 給予同意即表明您同意[學區名稱、ECSE 計劃名稱]  a. 使用您的醫療補助福利支付殘障人士教育法案 (IDEA) 要求提供的特殊教育及相關服務的費用； b. 僅出於向醫療補助報銷費用之目的而向以下州醫療補助機構披露貴子女的個人身份資訊。相關機構及個 人身份資訊列於下文。 州醫療補助機構 ： 俄勒岡州社會服務部 (DHS) 俄勒岡州衛生署 (OHA)